剖宫产术后病人标准护理计划

剖宫产术后病人标准护理计划

剖宫产指经腹切开子宫娩出胎儿的手术。多数应用硬膜外麻醉，亦可用局部麻醉。全身麻醉等，依产妇具体情况而定。术后病人主要表现为：双下肢暂无知觉、伤口疼痛、腹胀等。常见护理问题包括：①自理能力缺陷;②疼痛;③舒适的改变;腹胀;④母乳喂养无效。

自理能力缺陷

相关因素

1、剖宫产手术、麻醉的影响。

2、术后输液、留置导尿管、疼痛的影响。

主要表现

1.不能自行翻身或侧卧，需由护士协助。

2.生活不能自理，如漱口、洗脸、洗脚及更换会阴垫纸等。

护理目标

1、病人基本生活需要能得满足。

2、病人能恢复自理的能力 。

护理措施

1、协助病人进食、洗漱和穿着，及时更换会阴垫纸，保持床单整洁、舒适。

2、将呼叫器及生活用品放在伸手可及之处。

3、密切观察伤口有无渗血及阴道流血情况，保持输液管及导尿管的通畅。

4、待病人双下肢恢复知觉后，协助翻身或侧卧。

5、协助母乳喂养，做好婴儿护理。

6、全麻病人清醒前应有专人看守。

7、鼓励早下床活动，扶行入厕。

8、遵医嘱测量血压、脉搏、呼吸等。

9、重点评价 产妇自理能力恢复情况。

疼痛

相关因素

1、剖宫产术后麻醉作用消失。

2、子宫收缩。

主要表现

1、呻吟不止，产妇拒绝按压宫底。

2、病人呈现舒适感。

3、病人主诉疼痛减轻或缓解。

护理措施

1、采取舒适卧位，职硬膜外麻醉时去枕平卧6小时后可取半卧位。

2、及时系腹带，减轻伤口张力。

3、遵医嘱给予止痛剂。

4、护理操作应轻柔、集中，减少移动病人。

5、教会病人有效咳嗽，咳嗽时轻按伤口。

6、采取各种措施，转移病人对疼痛的注意力。

股骨颈骨折病人标准护理计划

股骨颈骨折比较常见，多发生于老年人，其治疗按骨折分型而异。护理上依老年人特点和不同治疗方式(牵引、手术)施护、常见护理问题包括：(1)自理缺陷;(2)有牵引效能降低或失效的可能;(3)有体位不当的可能;(4)有发生意外的可能;(5)潜在并发症--褥疮、肺部感染、泌尿系感染、便秘、肌肉萎缩等。

一、自理缺陷 参照骨科病人一般标准护理计划中的相关内容。

二、有牵引效能降低或失效的可能 参照骨科常用外固定病人标准护理计划中的相关内容。

三、有体位不当的可能

相关因素

缺乏维持治疗体位。

身体不适。

不配合。

主要表现 出现各种异常体位。

护理目标

病人及其家属了解保持正确体位的重要性。

病人及其家属能配合保持正确体位。

护理措施

告诉病人及其家属保持正确体位的重要性。

指导病人及家属配合保持正确体位。(1)外展型骨折行皮牵引：①仰卧位，患肢稍外展，穿丁字鞋，防止外旋。②1个月后下肢肌力好，用双拐下地行走，患肢不负重。③3个月后去拐活动。(2)内收型骨折：①患肢置于外展、中立位皮牵引5-7天。②行三翼钉内固定术后第2天可会起，几天后坐轮椅下床活动。 ③术后第3-4周扶双拐下地，患肢不负重，以防跌倒。④6个月后去拐，患肢负重。⑤术后恢复期间防外旋、内收，以免钉子脱出。⑥不盘腿以防内收和外旋患肢。⑦不侧卧，仰卧时两大腿之间置一枕头，以防内收。(3)陈旧性骨折行粗隆间或粗隆下截骨术后，带石膏下地时扶双拐，并用一根长布带兜住石膏腿挂在颈部，以免石膏下坠引起不适。(4)行人工股骨头置换术后的体位参照关节置换术病人标准护理计划中的相关内容。

重点评价 病人体位是否保持正确。

有发生意外的可能

相关因素

合并有内脏疾病。

外伤后应激反应。

生理机能退化。

主要表现

突然的脑血管意外、心绞痛、心跳聚停、昏迷等。

呕血、便血。

护理目标

突然的脑血管意外、心绞痛、心跳聚停、昏迷等。

呕血、便血。

护理目标

病人全身情况能得到密切观察，出现异常时能得到及时处理。

无明显意外发生。

护理措施

评估病人健康状况：有无伴随疾病，重要脏器和组织系统的生理功能情况，以便有针对性、有重点地观察与护理。(1)心血管疾病病人：观察脉搏和血压、有无胸闷、胸前区疼痛及剧烈头痛，谨防心绞痛、心肌梗死及脑血管意外的发生。(2)糖尿病人：观察有无低血糖及酮症酸中毒先兆，如大汗淋漓、乏力、血压下降、呼吸有烂苹果味。(3)呼吸系统病人：观察咳嗽、咳痰性质及缺氧程度(呼吸、面色、神志、血氧饱和度)。

观察有无呕血、便血等消化道出血症状，谨防应激性溃疡。

严密观察用药反应与疗效，谨防药物不良反应的发生。

重点评价

病人是否得到了悉心的观察。

病人有无意外迹象。

病人出现意外时处理措施的效果。

潜在并发症--褥疮、肺部感染、泌尿系感染、便秘、肌肉萎缩等

相关因素

卧床时间较长。

机体功能退化。

主要表现

皮肤溃烂。

呼吸急促、听诊有湿啰音。

尿混浊，尿常规及尿培养阳性。

大便次数减少，伴腹胀。

肌肉无力，肢体周径缩小。

护理目标

病人未发生或少发生并发症。

一旦出现并发症，能得到及时控制。

护理措施

预防褥疮：

保持床铺柔软、清洁、干燥、平整。

定时更换体位，按摩受压部位。

经常用温水擦身。

预防肺部感染：

鼓励扩胸、深呼吸、咳嗽、以增进肺功能。

保持口腔清洁。

保持室内空气清新、温度适宜。

预防泌尿系感染：

多饮水。

保持会阴部清洁。

预防便秘：饮食平衡，多吃新鲜蔬菜和水果。

预防肌肉萎缩：协助肢体活动，按摩肌肉;鼓励主动活动。

一旦出现上述并发症，配合医师及时采取相应措施。

重点评价

病人是否出现并发症。

病人出现并发症时能否得到妥善处理。

脑出血病人的护理计划

1、脑出血的患者一定要侧卧在床上，患者应该做一些了解才可以，这时的床头可以适当的拾高一些，头部放置一些冰袋。此时不要经常移动，也不必要对患者的躺姿进行调整，在更换体位时动作一定要轻，尽量少动患者的头部，不能做太大动作的翻身动作，周围的环境要保持安静。同时还要避免患者的情绪出现一些波动。

2、脑出血的患者在患病三天内应该禁止吃一些食物，尽量多吃一些含有维生素的蔬菜，不然容易出现食物反流到气管里的请况，这时就容易造成患者出现窒息。再给患者进行插鼻饲管的时候，一定不要在精神方面刺激患者，否则患者容易出现躁动不安的情况，这时就容易有再出血的情况发生。

3、对于患有脑出血的患者，保证正常的饮食，这样对身体有好处，这时一定要给患者做好关于个人的卫生工作，这时一定要保证患者的身体干净，没有异味。如果患者有大小便的情况，这时的家人还要给患者进行一个清洗，这样可以防止出现一些细菌。

4、脑出血的患者在护理方面，尽量到医院做一系列检查，一定要保证患者的心情好，这时可以给患者听一听广播，还可以给患者听一些平时比较喜欢听的歌曲，这样对于治疗脑出血有很大的帮助。

前列腺癌标准护理计划

1.心理护理根据患者对癌症的知情需要及个人对疾病的不同认识,我们采取不同的心理护理。一方面向患者详细介绍国内外此手术开展的动态及我院开展此手术的时间、经验和疗效;另一方面耐心细致地解答患者的疑问,及时做好患者术后康复的宣教指导,使其了解手术的目的、方法、术后效果及注意事项,使患者消除顾虑,树立信心,配合完成手术及术后的治疗。

2.了解患者全身各系统的情况对有心、脑、肺部疾病的患者应做详细的护理记录并积极治疗和预防。对有吸烟史的患者劝导其戒烟;对高龄患者指导其练习卧位排痰;对糖尿病患者指导患者合理饮食,适当控制其糖摄入量;对排尿困难需留置导尿的患者,要严格无菌操作,预防感染。

急性胃炎病人标准护理计划

急性胃炎是指胃粘膜呈多发性糜烂(常伴有出血)为特征的胃粘膜炎症。病因多样，包括急包性应激、药物、缺血、胆汁返流和幽门螺杆菌。大多无症状或仅有消化不良的表现，少数出现剧烈的上腹部疼痛、恶心、呕吐等症状。胃出血常见，一般为少量、间歇性，可自止;但也可发生大出血引起呕血和(或)黑粪。一般在大出血后24-48h内进行急诊纤维胃镜检查可确诊。临床上给予治疗原发病、消除病因、制酸、护胃、止血等处理。常见的护理问题有：①组织灌注量改变;②有体液不足的危险;③恐惧;④知识缺乏。

组织灌注量改变

[相关因素]

上消化道出血。

[主要表现]

脉压差减少或血压下降、脉搏细数、面色苍白、出冷汗、肢冷等。

血红蛋白下降。

[护理目标]

有效循环血量增加，心输出量增加，病人表现为生命体征平稳。

[护理措施]

观察呕血或黑便的量、性质、次数、颜色及时间。

测血压、脉搏、呼吸，每小时1次，密切观察尿量、末梢循环、肢体温度、皮肤弹性等。

详细记录24h出入液量。

遵医嘱定血型，交叉合血。

迅速建立静脉通道，快速输液，以补充血容量，必要时输血。

准备好一切急救药品和用物。

监测血红蛋白、血细胞比容等。

[重点评价]

血压、脉搏、尿量、血红蛋白、血细胞比容等指标。

24h出入液量是否平衡。

有体液不足的危险

[相关因素]

频繁呕吐。

上消化道大出血。

禁食

[主要表现]

病人诉口渴，易发生脱水征。

[护理目标]

体液摄入充足，病人表现为尿量正常，粘膜湿润，皮肤弹性良好。

[护理措施]

评估体液不足的表现，如口渴、眼眶下陷、皮肤弹性差、尿量减少等。

因大出血、频繁呕吐不能经口摄入足量的饮食和水分者，静脉补充高营养及水分。

遵医嘱补充液体和电解质，合理安排输液种类，根据脱水程度、年龄以心功能情况调节输液速度。

遵医嘱对症处理：呕吐频繁者给予胃复安、吗丁啉等;大出血者使用止血药、制酸剂，如立止血、止血敏、雷尼替丁等。

骨结核病人标准护理

护理措施：

1 向病人及家属说明颈椎结核出现咽后壁脓肿时可导致吞咽困难。

2 指导病人进食食物的质地与进食方式：根据吞咽程度选择质地松软、易消化的高蛋白、高糖、丰富维生素与果胶的软食、半流质乃至流质，进食速度均匀且慢，防止食物呛入气管而窒息。

3 全麻术后病人在清醒前去枕平卧，头偏向一侧，并有专人守护，避免呕吐物误吸。

4 一旦出现窒息，迅速吸出异物，必要时气管切开。

重点评价：

1 病人进食食物的质地与进食的方式是否依吞咽困难程度而定。

2 病人全麻术后是否处于妥善的体位，并得到专人照顾。

护理级别

1. 特别护理病人病情危重，需随时观察，以便进行抢救。如严重创伤、大手术后、器官移植等。

女性护理：

①专人24小时严密观察病情。

②制定护理计划，及时准确地填写特别护理记录单。

③备好急救用品。

④做好基础护理，防止并发症。

2 一级护理病人病情危重，需绝对卧床休息。如大手术后、休克、昏迷、瘫痪等。

①15～30分钟巡视一次病人，观察病情。

②制定护理计划，及时准确地填写特护记录单。

③做好基础护理，严防并发症，满足病人身心需要。

3 二级护理病人病情较重，生活不能自理。如大手术后病情稳定者等。

①1～2小时巡视一次病人。

②按常规护理。

③给予必要的生活、心理帮助，满足病人身心需要。

4 三级护理病人病情较轻，生活基本能自理。如一般慢性病、疾病恢复期等。

①每日巡视两次。

②按常规护理。

③给予健康指导，满足病人身心需要。

脓胸手术病人标准护理计划

脓胸是指渗出液聚于胸膜腔的化脓性感染。有大量渗出布满全胸膜腔时称为全脓胸;机化纤维组织引起粘连形成包裹性脓胸;脓腔可穿破胸壁形成自溃性脓胸。临床上以发热、胸痛、食欲不振、咳嗽、咳脓痰为主要特征。急性脓胸行抗炎、体位排痰等对自症治疗;慢性脓胸行肺剥皮术。常见护理问题包括：①焦虑;②自我形象紊乱;③营养不足：低于机体需要量;④清理呼吸道低效;⑤体温升高。

一、焦虑 相关因素： 1 脓胸病程迁延。 2 大量第三代抗生素使用费用高。 主要表现：病人表现郁闷，不爱社交，心事重重，有的则表现脾气粗暴。 护理目标： 1 病人能向医务人员诉说焦虑的原因。 2 能以积极的态度接受手术治疗。 护理措施： 1 多与病人接触、谈心，了解病人的思想动态。 2 护士以诚待病人，处处为病人着想，解决病人的急需，争取使病人少花钱、治好病。 3 多向病人讲解手术的进展及效果，使病人对治疗充满信心。 重点评价： 1 焦虑的原因及程度。 2 焦虑是否减轻。

二、自我形象紊乱 相关因素： 1 脓胸穿破胸壁。 2 脓胸臭味。 3 脓胸胸腔闭式引流时间长，常带管出院。 4 与旁人带厌恶的评价言行有关。 主要表现：病人有一种自悲感，痛苦感，孤独感，唯恐因脓液臭味而遭人唾弃，不愿进行社交活动。 护理目标： 1 病人对治疗、手术能改变自我形象而充满自信心。 2 病人能掌握自护胸壁脓腔破口的方法。 3 病人能掌握长期置胸腔闭式引流管自护方法。 护理措施： 1 多与病人接触，护士不能有任何伤及病人自尊心的言行。 2 脓腔穿破胸壁，污染衣物要及时更换，并予换药，用无菌纱布覆盖。 3 咳脓痰时要加强口腔卫生，每天用生理盐水漱口，减轻口臭。 4 鼓励带管出院的病人正视暂时的现状，指导病人出院后生活起居，并教会病人自护的方法：如更换引流瓶技术;保护引流瓶及管道无菌的措施;长管是接病人的胸腔管，并插入水中2cm以上，应放生理盐水或冷开水;引流液的处理;活动时，引流瓶的放置等等。 重点评价： 1 自我形象紊乱的程度。 2 改变自我形象紊乱的方法有效与否。

三、营养不足：低于机体需要量 相关因素： 1 急性脓胸高热。 2 慢性脓胸，病程迁延。 3 长期咳脓痰，进食不佳。 主要表现： 1 慢性病容。 2 消瘦，可低于正常机体体重的20%。 3 低蛋白血症。 护理目标：病人机体需要量得到补充，增加耐受手术的能力。 护理措施： 1 向病人解释增加营养的重要性，介绍营养食谱。 2 给予高热量、高蛋白饮食，必要时给予静脉高营养。 3 高热时给予对症处理，物理降温，减少机体消耗。 4 生理盐水漱口，每天3次，保持口腔清洁增进食欲。 5 遵医嘱积极抗炎治疗使排脓痰减少，尽早手术治疗。 重点评价： 1 营养状态改善程度。 2 血红蛋白及血清蛋白是否正常。 3 病人精神、食欲状态是否正常。 四、清理呼吸道低效 相关因素： 1 脓胸脓痰较多。 2 长期排脓痰体质弱。

主要表现： 1 脓痰较多，尤以早上为甚。 2 咳痰无力。 3 双肺闻及痰鸣音。 4 阻塞性肺部感染可伴有发热。 护理目标： 1 病人能有效地排痰，保持呼吸道通畅。 2 脓痰量逐渐减少。 护理措施： 1 术前指导病人有效地咳嗽排痰。 2 指导和协助病人作体位引流，每天2次。体位引流的方法是：上肺病变取半坐卧位，下肺病变取头低足高位，中肺病变取仰卧与平卧交替位，使脓痰及时排出。 3 咳痰无力者给予协助，如拍背、雾化吸入。 4 每班仔细听双肺呼吸音，并记录24小时脓痰量及性质。 重点评价： 1 呼吸道听诊痰鸣音是否消失，肺部清晰度如何，痰量的多少。 2 病人能否掌握体位引流的要领，引流是否有效。 五、体温升高 相关因素：与急性感染、脓胸有关。

主要表现： 1 有肺部或邻近部位的炎症病灶。 2 有急起高热及高热的伴随症状。 护理目标：配合药物使病人体温正常或接近正常。 护理措施： 1 高热者，物理降温，包括醇浴、冰敷等。 2 高热者，每天测体温6次。 3 体温下降时出汗较多，要勤换床单、衣裤，保持皮肤清洁。 4 高热时要嘱病人多饮水，或遵医嘱静脉补液，保持水、电解质平衡。 5 遵医嘱根据药敏结果使用抗生素，并观察其疗效和副作用。 6 注意观察病人口腔粘膜及全身情况，及时给予病人预防口腔炎、感冒和褥疮的知识指导。 重点评价： 1 体温是否正常或有无下降趋势。 2 物理降温的效果。