慢性咳嗽的诊断依据

慢性咳嗽的诊断依据

慢性咳嗽是指既往无相应的慢性呼吸系统疾病病史，胸部体检和胸片都无异常发现，也就是排除了肺癌等器质性疾病，应用常规抗感染或镇咳治疗无效。此类患者最易被医生和病人自己所疏忽，慢性咳嗽病因繁多且涉及面广。很多患者长期被误诊为“慢性支气管炎”或“支气管炎”，大量使用抗菌药物治疗无效，常因诊断不清反复进行各种检查，不仅增加了患者痛苦，也加重了患者经济负担。影响患者的日常工作和生活质量，增加了药物不良反应的发生。另外，频繁的咳嗽可能引起多种并发症。

咳嗽不一定是肺的错，其实，慢性咳嗽涉及多种病因，不仅与气管和肺有关，还与鼻、咽喉、消化系统有关。最常见的4种原因是咳嗽变异型哮喘、鼻后滴流综合征、嗜酸细胞性支气管炎、胃食管反流性咳嗽，这些原因占慢性咳嗽的70%—95%。

变异性哮喘怎么诊断呢？

全国慢性咳嗽病因调查的数据显示，慢性咳嗽人群中，有1/3是“咳嗽变异性哮喘”。所以，如果接受“咽炎、气管炎”的抗菌药物、止咳药物治疗后无效，患者最好想想自己是不是患了这种特殊的哮喘—咳嗽变异性哮喘。咳嗽变异性哮喘是是指以慢性咳嗽为主要或惟一临床表现的支气管哮喘的一种特殊类型。

在哮喘开始发病时，约有5%～6%是以持续性咳嗽为主要症状的，多发生在夜间或凌晨，常为刺激性咳嗽或顽固性胸闷为主要临床表现，此时往往被误诊为支气管炎。发病年龄较典型哮喘为高，约有13%患者年龄大于50岁，中年女性较多见。那么变异性哮喘到底是一种什么病?我们该如何诊断鉴别?

就此我们咨询了来自济南哮喘病医院的专家，下面给大家整理归纳如下：

咳嗽变异性哮喘是支气管哮喘的一种特殊类型，往往以咳嗽为首发症状。一般认为，患者存在气道高反应性，一旦遇到某种因素刺激，便会反射性地诱发刺激性咳嗽。

诊断标准：

在遇到仅主诉为长期咳嗽(时间大于2周)的患者时，应当考虑到哮喘的可能，其诊断依据：症状、体征以及肺功能检查及影像学检查。

鉴别诊断：

由于咳嗽是许多疾病的一种非特异性症状，临床上进行确诊时必须详细询问病史，全面查体，做胸部X线(最好是低剂量胸部CT)，需要鉴别的疾病：慢性咽炎、上气道咳嗽综合征、过敏性咳嗽、胃食管返流症、焦虑症以及器质性肺部疾病。

济南哮喘病医院专家特别提醒：最常见的诱因为风沙和冷空气刺激，其次为感冒、吸入烟尘和花粉。部分患者有过敏性鼻炎、荨麻疹、慢性湿疹等病史，或者有哮喘家族史或发作史。

至于如何防治这种疾病，首先要考虑避免过敏原。春季常见诱因是风沙和冷空气刺激，运动也是部分患者的诱因，对于这些诱因，也应尽量去除。除此之外，患者还应避免情绪激动。

慢性肺源性心脏病 - 诊断依据

1.有慢性支气管炎、肺气肿及其他引起肺的结构或功能损害而导致肺动脉高压、右心肥大的疾病。

2.有慢性咳嗽、咯痰症状及肺气肿体征，剑突下有增强的收缩期搏动和(或)三尖瓣区心音明显增强或出现收缩期杂音，肺动脉瓣区第二心音明显亢进(心肺功能代偿期)。在急性呼吸道感染或较剧烈活动后出现心悸、气短及紫绀等症状及右心功能不全的表现(心肺功能失代偿期)。

3.胸部X线诊断

(1)右下肺动脉干扩张：横径>=1.5cm。经动态观察后动脉干横径增宽达2mm以上。

(2)肺动脉段凸出，高度>=3mm。

(3)中心肺动脉扩张与外周分支纤细两者形成鲜明对比，呈“残根状”。

(4)右前斜位圆锥部凸出高度>=7mm。

(5)右心室增大(结合不同体位判断)。具有(1)至(4)项中两项以上或(5)1项者可诊断。

4.心电图检查

(1)主要条件：额面平均电轴>=+90°;重度顺钟向转位V5R/S=1;aVRR/S或R/Q>=1(阳性率较低);V1-V3呈现QS、Qr、qr(须除外心肌梗塞);RV1+SV5〉1.05mv;肺型P波：P波电压>=0.22mv;或电压>=0.2mv，呈尖峰型;或低电压时P波电压〉1/2R波呈尖峰型;P电轴>=+80°。

(2)次要条件：肢体导联普遍低电压;完全或不完全性右束支传导阻滞。具有1项主要条件即可诊断，两项次要条件者为可疑。

超声心电图图册5.超声心电图检查

(1)主要条件右心室流出道内径>=30mm。右心室内径>=20mm。右心室前壁的厚度>=5.0mm，或者前壁搏动幅度增强者。左/右心室内径比值〈2。右肺动脉内径>=18mm，或肺动脉干>=20mm。右心室流出道/左心房内径比值〉1.4。肺动脉瓣曲线出现肺动脉高压征象者(a波低平或〈2mm，有收缩中期关闭征等)。

(2)参考条件室间隔厚度>=12mm，搏幅〈5mm或呈矛盾运动征象者。右心房增大>=25mm(剑突下区)。三尖瓣前叶曲线DE、EF速度增快，E峰呈尖高型，或有AC间期延长者。二尖瓣前叶曲线幅度低，CE〈18mm，CD段上升缓慢，延长;呈水平位元或有EF下降速度减慢，〈90mm/秒。凡有胸肺慢性疾病的患者，具有上述二项条件者(其中必具一项主要条件)均可诊断肺心病。

痉挛性咳嗽的鉴别诊断

痉挛性咳嗽的鉴别诊断：

1、发作性咳嗽：发作性指间断发生，不存在持续状态，发作性咳嗽是一种发作形式的描述，没有病因，所以没有任何意义，发作性咳嗽其实大多数是过敏性咳嗽。

2、持续性咳嗽：咳嗽是呼吸系统中最常见的症状之一，是人体的一种保护性措施，对机体是有益的,当呼吸道粘膜受到异物、炎症、分泌物或过敏性因素等刺激时，即反射性地引起咳嗽，有助于排除自外界侵入呼吸道的异物或分泌物、消除呼吸道刺激因子。持续性咳嗽是肺部疾病的前兆。这种咳嗽一旦开始就要两三个月才能痊愈，而且任何止咳药似乎都对它无能为力。

3、变应性咳嗽：变应性咳嗽(AC)作为一种独立的疾病尚未得到公认.对它的界定目前还只是处于描述性的阶段,缺乏大量系统性的研究观察.主要指临床上某些慢性咳嗽患者,具有一些特应性的因素,抗组胺药物及糖皮质激素治疗有效,但不能诊断为哮喘、变应性鼻炎或嗜酸粒细胞性支气管炎(EB)暂不宜归纳为其他疾病。,将此类咳嗽定义为AC.其与变应性咽喉炎、EB、感冒后咳嗽等的关系及异同有待进一步探讨，以明确是否为独立的疾病实体。

诊断依据：根据当地流行情况，有无百日咳患者接触史。若患儿曾有发热，但热退后咳嗽症状反而加重，特别在晚间咳嗽剧烈，且无明显肺部阳性体征，应作为疑似诊断。若有明显痉咳，外周血计数白细胞及淋巴细胞分类均明显增高则根据这些特点可作出百日咳临床诊断。加之细菌培养阳性或血清学免疫学、PCR检查阳性可以确诊百日咳。

小儿咳嗽的诊断依据

小儿咳嗽诊断项目:

儿童肺功能诊断气道过敏试验

(1)周围血象太少诊断

细菌感染多伴有白细胞总数及中性粒细胞增多,病毒感染则往往降低.白细胞计数及分类淋巴细胞诊断明显增多者,须指责考虑百日咳.嗜酸性粒细胞增多者,须高尚考虑寄生虫感染或过敏性疾患.

(2)继续慢性咳嗽患者

医生须作大便常规诊断普通或浓缩法找虫卵.

(3)痰液不愧诊断.

(4)病原学诊断

耳鼻、咽拭子或分泌物作培养或病毒分离,有条件可作免疫荧光点评诊断.疑有百日咳时可作咳碟培养,婴幼儿疑有结核感染时,可抽取胃液找结核杆菌或做动物接种.

(5)血清学诊断太少

必要时可做冷凝集试验,补体结合一下试验或中合试验等.

(6)结核菌素试验.

(7)X线不耐烦诊断

咳嗽持续存在而未能以病史或体检之发现来解释,复发或有必要进一步的药明确病变性质者,可行胸部X线诊断、着想副鼻窦X线诊断,心情必要时作支气管造影.

(8)支气管镜诊断诊断

疑有异物吸入或反复咯血原因原因不明者,可行支气管镜不配诊断.咳嗽师表原因不明者,必要时尚可行肺穿刺或肺活检.

另外成人或年长儿童及经过咳嗽预防接种的小儿，咳嗽症状可轻而不典型，仅有2～4周的干咳，亦可根据有关实验室检查对本病做出早期诊断，以便采取正确防治措施。

儿童慢性咳嗽的病因

上感后慢性咳嗽

多见于五岁以下学龄前儿童，在上呼吸道感染(简称上感)的其他症状消退后，干咳持续数周甚至数月。原因是上呼吸道病毒感染使黏膜受损，黏膜下神经末梢暴露，受鼻咽流下的分泌物刺激而诱发咳嗽。一次上感后黏膜损伤的修复需要3～7周，因此，咳嗽可持续数周。又由于病毒感染可诱发暂时性气道高反应性，患儿原本无咳喘的，也可出现喘鸣。这种小儿常常有细胞或体液免疫功能低下，如果治疗不当，上呼吸道的炎症可向下发展，气管、支气管也受累，表现为咳嗽伴有痰，肺部可能有罗音。

反复咳嗽是否会变性为慢性支气管炎呢?单纯慢性支气管炎在小儿很少见，诊断该病需有几个依据：该病病程超过两年;每年咳、喘的发作时间超过两个月;X线胸片显示间质性慢性支气管炎、肺气肿等。

咳嗽变异性哮喘

诊断标准通常依据我国儿童哮喘防治常规：①持续咳嗽超过一个月，常在夜间和/或清晨发作，运动、遇冷空气或嗅到特殊气味后加重，痰少，临床上无感染征象，或经较长时间抗菌药物治疗无效;②使用支气管舒张剂治疗可使咳嗽发作缓解(此为基本诊断条件);③有个人或家族过敏史、家族哮喘病史，过敏原(变应原)检测阳性可作辅助诊断;④排除其他原因引起的慢性咳嗽。

最新资料表明，咳嗽变异型哮喘是哮喘病的一个临床亚型。乙酰甲胆碱激发试验阳性，存在轻度的气道高反应性，支气管扩张剂治疗有效是重要的诊断依据。它不同于其他哮喘之处在于，只闻干咳而无喘鸣，患儿具有咳嗽反射更敏感的特性。

咳嗽有痰是什么原因

慢性咳嗽是儿童常见的症状之一，但由于一些检查在幼小儿童很难进行，因而诊断并不十分容易，通过询问病史、仔细全面查体，有助于诊断疾病。如果能对引起儿童慢性咳嗽的常见疾病及其临床表现有所了解，那么，根据症状、体征及必要的实验室检查，就比较容易对病因作出判断，以使防治更加有效。临床资料显示，儿童慢性咳嗽的病因有以下10类。

1、鼻后滴注综合征：是由于上呼吸道感染，如感冒、鼻炎、鼻窦炎等形成的鼻腔分泌物经后鼻道流入咽后壁，刺激咽后部所引起的反射性咳嗽。临床特点是慢性咳嗽、伴或不伴咳痰，咳嗽以夜间和清晨为重。同时，患儿有鼻塞，感到似乎有东西滴入咽后壁，需要经常清嗓。抓住鼻部炎症病史及上述特征性表现，结合咽部检查，若发现口咽部有黏液或脓性分泌物有助于诊断。治疗关键是控制炎症、消除鼻部病变，咳嗽症状可随之消失。

2、咳嗽变异性咳嗽：是一种以干咳为唯一症状的支气管哮喘特殊类型。临床特点是慢性咳嗽，少痰或无痰，昼夜均有咳嗽，运动时、感冒时、吸入冷空气后咳嗽加重，肺功能检查可发现可逆性气道阻塞，支气管激发试验阳性具有诊断意义。治疗原则同典型的支气管哮喘，糖皮质激素和舒喘灵气雾剂吸入治疗效果良好。

3、过敏性咳嗽：是一种特发性过敏性疾病，临床特点为干咳、不伴喘息及呼吸困难，气道反应性正常，胸部X线检查亦正常，不会发展成为哮喘，但可有其他过敏性疾病伴随。治疗以糖皮质激素和抗过敏药为主，无需使用支气管控制剂。

4、嗜酸性粒细胞支气管炎：是一种以不伴哮喘、无气道反应性增高，给予支气管扩张剂无效，而给予糖皮质激素有效的慢性咳嗽疾病。临床特点是干咳、伴或不伴咳痰，不伴喘息，痰及血中的嗜酸性粒细胞增高。治疗原则同过敏性咳嗽。

5、胃食管反流：是由于胃内容物频繁逆流入食管，刺激咽喉部而引起干咳，伴有反复性喘息、阵发性呼吸困难等气道高反应性症状。同时，患者还伴有反酸、呃逆、呕吐、胃灼热等消化道症状。诊断依靠出现喘息，先有或同时伴有反酸、烧心，并将二者之间联系起来，结合24小时食管PH监测阳性及试验性抗酸治疗有效。治疗关键是抗反流，随着反流减少其咳嗽症状减轻，无需特别服用抗哮喘药物。

6、气管、支气管异物：4岁以下儿童，尤其是男孩好动、好奇、贪吃，故而容易引起误吸而引起支气管异物。一般可查出异物吸入及突发性呛咳史，随后有慢性咳嗽表现，肺部听诊可发现一侧肺部呼吸音减低，胸透可见纵隔摆动现象，纤维支气管镜检查发现有气道异物是诊断的重要依据。治疗关键是取出气道异物。

7、肺结核：儿童是肺结核的高发对象，如果儿童罹患支气管内膜结核，可引起慢性咳嗽。临床表现为慢性咳嗽，伴有低热、盗汗、消瘦等结核中毒症状，肺部X线、痰菌检查及纤维支气管镜检查是诊断的重要依据。抗结核化疗是治疗的关键。

8、感染性咳嗽：感染性咳嗽是在呼吸道病毒或衣原体、支原体感染以后所致的一种慢性咳嗽。感染性咳嗽主要见于5岁以下儿童，发生率为5%-8%，并非少见。临床特点是在咳嗽发生前有上呼吸道感染症状，如发热、咽痛、流涕等，而在这些症状消失后，咳嗽仍然持续，可长达4周以上。治疗关键是服用止咳祛痰剂，配合糖皮质激素效果增强。

9、心因性咳嗽：又称精神性咳嗽或习惯性咳嗽，主要见于学龄期儿童，发生在上呼吸道感染之后，其特点是在玩耍及睡眠时咳嗽减轻或消失，而在安静时说咳就咳，咳嗽声音响亮、刺耳，在精神不愉快或受到家长训斥时其咳嗽往往加重。在排除其他咳嗽病因后，予以心理支持及疏导可使症状缓解。

10、慢性支气管炎：在儿童中少见，但如果儿童有支气管扩张，则表现为慢性支气管炎的病例增高。临床特点是慢性，伴有痰多或呈现脓性痰，肺部X线可见肺纹理增粗及紊乱，治疗关键主要是抗感染、止咳、祛痰及平喘。

小儿哮喘的3个诊断标准

[1]婴幼儿哮喘凡年龄<3岁，哮喘反复发作者，可按记分法进行诊断。记分方法为：喘息反复发作≥3次，3分;肺部出现哮鸣音，2分;喘息症状突然发作，1分;有其他特异性病史，1分;一二级亲属中有哮喘病史，1分。评分标准为：总分≥5分者诊断婴幼儿哮喘;哮喘发作2次，或总分≤4分者初步诊断婴幼儿哮喘(喘息性支气管炎)。如肺部有哮鸣音者可做下列实验：①0。1%肾上腺素。每次0。01ml/kg皮下注射，15-20min钟后若喘息缓解或哮鸣音明显减少者加2分;②予以沙丁胺醇气雾剂或其水溶液雾化吸入后，观察喘息或哮鸣音改变情况，如减少明显者可加2分。

[2]3岁以上儿童哮喘诊断依据为：①喘息反复发作(或可追溯与某种变应原或刺激因素有关);②发作时肺部出现哮鸣音;③平喘药治疗有显效。疑似病例可选用0。1%肾上腺素皮下注射，最大量不超过0。3ml/次，或以沙丁胺醇气雾剂或溶液雾化吸入，观察15分钟，有明显疗效者有助于诊断。

[3]咳嗽变异性哮喘又称过敏性咳嗽。诊断依据为：①咳嗽持续或反复发作>1个月，常伴有夜间或清晨发作性咳嗽，痰少，运动后加重;②临床无感染征象，或经长期抗生素治疗无效;③用支气管扩张剂可使咳嗽发作缓解，是诊断本症的基本条件;④有个人或家族过敏史，气道反应性测定、变应原检测等可作辅助诊断。

慢性肾小球肾炎的诊断依据

慢性肾小球肾炎是由多种原因、多种病理类型组成的原发于肾小球的一组疾病，其发病机制各不相同，大部分是免疫复合物疾病，但非免疫介导的肾脏损害在慢性肾小球肾炎发生发展中亦可能骑着很重要的作用。

慢性肾小球肾炎的诊断标准一般参照中国内科杂志编委会肾脏病专业组1992年6月在安徽太平会议上的修订方案。慢性肾小球肾炎的诊断依据如下：

①起病缓慢，病情迁延，临床表现可轻可重。随着病情发展可有肾功能减退贫血、电解质紊乱等情况出现。

②可有水肿、高血压、蛋白尿及管型尿等表现中的一项(如血尿或蛋白尿)或数项。临床表现多种多样，有时可伴有肾病综合征和重度高血压。

③病程中可有肾炎发作，常因感染(如呼吸道感染)诱发，发作时有时类似急性肾炎之表现。有些病例出现病情加重。

④肾活检病理类型有系膜增生性肾炎、局灶节段增生性肾炎、局灶节段性肾小球硬化、膜增生性肾炎、硬化性肾炎等。

符合上述第①、②项，伴或不伴有第③项。，排除继发性肾小球肾炎疾病即可临床诊断为慢性肾小球肾炎，同时具有第④项可确诊。

宫颈黏膜慢性炎诊断依据

1.白带增多，粘稠或脓性，有时带血。

2.宫颈糜烂：宫颈外口周围红色区与正常粘膜间有清楚的界限，表面光滑或呈颗粒及乳头状。涂碘溶液不着色，按糜烂大小分： 轻度糜烂(Ⅰ度)：糜烂面小于整个宫颈面积的1/3;中度糜烂(Ⅱ度)：糜烂面占宫颈1/3-2/3;重度糜烂(Ⅲ度)：糜烂面大于宫颈的2/3。

3.宫颈息肉：宫颈外口有单个或多个带蒂鲜红色息肉，蒂多与宫颈管相连，表面光滑，易出血。

4.宫颈纳氏囊肿：宫颈表面有散在的小囊肿，多呈白色，常伴有宫颈糜烂。

5.涂片或活检除外恶变。