需与肺结核鉴别诊断的疾病
需与肺结核鉴别诊断的疾病
据林教授介绍，最常需鉴别的是肺癌、肺炎、肺脓肿、慢性支气管炎、支气管扩张等疾病。
一、肺癌：肺癌中心型以鳞癌为主，一般不发烧，呼吸困难或胸闷、胸痛逐渐加重，常刺激性咳嗽、有痰血，进行性消瘦;结核者可查到结核菌。结素试验肺癌往往阴性，而结核常强阳性。上述各项不能确诊时应剖胸探查。
二、肺炎：肺炎会显示链球菌阳性，抗生素治疗可恢复快，1个月全消散。故与炎症鉴别一般不先用抗结核治疗而先抗炎治疗，可较快弄清诊断，避免抗痨药不规则使用造成耐药。
三、肺脓肿：结核者痰结核菌阳性，而肺脓肿阴性。
四、慢性支气管炎：X线与痰菌检查易于鉴别。慢支患者X线仅见纹理改变未见实质结核灶，且结核菌阳性。
五、支气管扩张：X线一般仅见纹理粗乱或卷发影。
淋巴结核鉴别诊断的10大疾病
1、传染性单核细胞增多症：此病是由EB病毒(EB病毒【译】：又称人类疱疹病毒，主要感染人类口咽部的上皮细胞和B淋巴细胞。)感染引起的一种急性或亚急性传染病，青少年多见。此症往往以上感症状开始，全身淋巴结急性肿大，以颈部明显，两侧多对称，中度硬，不粘连，不化脓，有压痛。可伴有发热、皮疹，血象分类淋巴细胞可达50%—90%，可见异型淋巴细胞，血清嗜异性凝集试验阳性。
2、急性非特异性淋巴结炎：急性非特异性淋巴结炎大多由淋巴结引流区组织内的细菌感染沿淋巴管蔓延所致。来自口腔，牙齿及扁桃体的急性化脓性炎，常引起急性颈部淋巴结炎;来自下肢的化脓性炎，常引起急性腹股沟淋巴结炎;急性阑尾炎和急性肠炎往往引起急性肠系膜淋巴结炎。此时可见局部淋巴结肿大并有压痛，质地较软。
3、慢性非特异性淋巴结炎：慢性非特异性淋巴结炎是由于局部组织器官的慢性感染以及组织破坏性产物的吸收波及引流区淋巴结所致。如牙齿或扁桃体的慢性感染可引起慢性颈部淋巴结炎，可见淋巴结中度肿大，质硬。组织学病变表现为淋巴结内的各种反应性增生。
4、结节病：是一种全身性肉芽肿病，可累及全身所有器官。病变常可累及多处淋巴结，但以双侧肺门淋巴结更多见。淋巴结活检标本中又以锁骨上淋巴结、斜角肌淋巴结、前臂内侧滑车上淋巴结为多。多见于20—40岁青壮年，女性多见。大体：淋巴结中度肿大，最大约2cm，肺门者可呈巨块状。淋巴结不与周围组织粘连，切面粉红、浅黄或灰褐色、质中。镜下结节与结核结节相似，但结节内一般无干酪样坏死，类上皮细胞增生显著，巨细胞数目多但细胞核不呈马蹄形或花环状排列，巨细胞内有时有星状或同心圆状钙化灶。该病与无干酪样坏死的上皮样结核几乎无法区别，抗酸染色寻找结核杆菌有时有帮助。值得一提的是结节病很少累及肠道和肠系膜淋巴结。
5、软下疳：为Ducreyi嗜血杆菌引起的局灶性传染病。阴部疼痛性小丘疹迅速破溃形成浅表溃疡，边缘不齐，周边发红，常相互融合。腹股沟淋巴结肿大、压痛并粘连在一起而形成脓肿、有波动感。脓肿上方皮肤红亮，可破溃形成窦道。应与脓肿型淋巴结结核鉴别。诊断主要由临床表现及性生活史确立，且可与淋巴结结核鉴别。本病细菌培养较难。
6、性病性淋巴肉芽肿：本病由沙眼衣菌属的免疫型所引起，多见于热带和亚热带地区。最初的症状为单侧有压痛的腹股淋巴结肿大，发展形成巨大而有压痛和波动的肿块，与深部组织粘连、上方皮肤有炎症，可形成瘘管。可伴有发热、头痛、关节痛等全身症状。诊断依性生活史、临床表现及补体结合试验，有条件可作免疫荧光镜检。
7、非结核分枝杆菌淋巴结炎：非结核分枝杆菌(NTM)淋巴结炎主要为鸟——胞内复合菌、瘰疬分枝杆菌所致，以颈部淋巴结肿大最为常见，亦可累及耳部、腹部沟、腋下淋巴结。确定诊断有赖于病原学证据，活检发现NTM，并显示相应的组织病理学特征。
8、获得性免疫缺陷综合征(AIDS)：即艾滋病，为人类免疫缺陷病毒(HIV)感染引起，此病前期可出现浅表淋巴结肿大，多见于头颈部，最多的是胸锁乳突肌后缘淋巴结。其特点为：(1)有多个性伴侣史;输血和输入血制品史。(2)大多为青壮年男性。(3)有长达数月的低热、疲倦、乏力、消瘦、盗汗等。(4)周围血中淋巴细胞减少，CD4/CD8<1。(5)抗HIV抗体阳性。
9、恶性淋巴瘤：以浅表淋巴结无痛性、进行性肿大为特征，全身淋巴结均可累及，以颈部淋巴结为多见。该病病程发展快，常有发热、消瘦、盗汗、皮肤瘙痒、肝脾肿大、黄疸伴有纵隔及腹腔内淋巴结肿大。淋巴结活检，淋巴结穿刺抽液涂片和淋巴结印片对诊断很有价值。
10、白血病：各类白血病常伴有全身或局部浅表淋巴结肿大，62.2%急性淋巴细胞性白血病(ALL)、41%急性粒细胞白血病(AML)有淋巴结肿大，常为浅表淋巴结肿大，多光滑，无压痛，不粘连，不化脓，质地较硬，常伴发热、胸骨压痛、肝脾肿大、出血、贫血、白细胞显著升高或不升高，骨髓象中原始和幼稚细胞大量增生。
肺结核与哪些疾病表现比较类似
由于肺结核的临床表现缺乏特征性，与许多肺部疾病相似。
（1） 肺癌：我国是肺癌大国，在我国各种癌症中肺癌的发病率最高。40 岁以上、长期吸烟男性，有刺激性咳嗽、胸痛及体重下降时，高度怀疑为肺癌。可通过胸部 CT 扫描进行鉴别诊断。
（2） 肺炎：细菌性肺炎起病急、高烧不退、胸痛、呼吸急促，咳铁锈色痰，用抗生素治疗有效。用抗生素治疗有效则为肺炎，无效可能为肺结核。可通过痰检与肺结核鉴别。
（3） 肺脓肿：肺脓肿起病较急，高烧不退 、大量脓痰，抗生素治疗有效。同肺炎一样，肺脓肿痰检有特异性可以用来鉴别。
（4） 强直性脊柱炎导致的肺部损害、支气管扩张、慢性支气管炎、其他发热性疾病等症状与肺结核相似，可通过 X 线检查和痰液检查进行确诊。
小儿支气管肺炎诊断鉴别
诊断
根据典型临床症状，结合X线胸片所见，诊断多不困难，根据急性起病，呼吸道症状及体征，必要时可做X线透视，胸片或咽拭，气管分泌物培养或病毒分离，白细胞明显升高时能协助细菌性肺炎的诊断，白细胞减低或正常，则多属病毒性肺炎。
鉴别诊断
需与肺结核，支气管异物，哮喘伴感染相鉴别，同时应对其严重度，有无并发症和可能的病原菌作出评价。
1.肺结核
活动性肺结核的症状及X线胸片，与支气管肺炎有相似之处，鉴别时应重视家庭结核病史，结核菌素试验及长期的临床观察，同时应注意肺结核多见肺部病变而临床症状较少，二者往往不成比例。
2.发生呼吸困难的其他病症
喉部梗阻的疾病一般表现嘶哑等症状，如病儿的呼吸加深，应考虑是否并发酸中毒，哮喘病的呼吸困难以呼气时为重，婴儿阵发性心动过速虽有气促，发绀等症状，但有心动过速骤发骤停的特点，还可借助于心电图检查。
肺结核检查
肺结核的检查有很多，主要有以下几种方法：
1、结核菌检查：是目前确诊肺结核最特异性，最常见的一种方法，在患者的痰液当中能找到结核菌是确诊肺结核的一个最主要的依据。这种方法非常的简单而且操作也非常简单，准确性很高，如果测出的抗酸杆菌呈阳性，那么肺结核疾病的诊断基本就可以成立。一般第一次检查需要早上、晚上和即时的痰液，这样的检查才会更加的准确。虽然这种方法方便但是也有美中不足的地方。
2、痰结核菌培养：这种方法可信度非常的高，而且可以做药敏的实验，但是因为它的周期非常的长，需要6-8周左右的时间，所以一般不被采用。
3、胸部拍片：拍胸片相信很多人都会经历过，在平常的体检当中都会有的，通过检查胸部X线可以发现是否有肺结核的存在，通过发现肺部里面病变的部位、范围等等。通过X线可以及早的发现肺结核的存在，对于病情的发展和治疗是非常好的。
4、其他检查
(1)纤维支气管镜检查：这个检查可以有效的诊断和鉴别诊断，是一种非常有效的方法。可以观察或判断处支气管肺内的病变情况。
(2)胸腔镜和纵隔镜检查：这两种检查都可以观察胸腔和纵隔内肿大淋巴结的情况，还可以取出活组织来进行检查，对于诊断和鉴别诊断都非常有利。
(3)还有就是可以诊断胸腔积液的超声波检查。
肺结核的诊断方法
(一)痰结核菌检查：
1.痰涂片检查。痰结核菌检查简便易行，准确性较高，痰中查出结核菌，就能确诊患了结核病。一般初次就诊要查三个痰标本，即夜间痰、清晨痰和即时痰。它虽然是诊断肺结核的“金标准”，但阳性率低是美中不足之处。
2.痰结核菌培养，结果可信度高，并能做结核菌药敏试验，但需时6-8周，应用受到限制。
(二)X线检查
胸部X线检查不但可以早期发现结核病，而且可以确定病灶的部位、性质、范围，了解发病情况及用于治疗效果的判断，并且开展方便，病人乐于接受。胸部CT可以发现较小的或隐蔽部位的病变，可以弥补一般X线检查的不足。
(三)肺结核病免疫学诊断：
1.常用的有结核菌素纯蛋衍化合物(PPD)试验，该试验阳性是感染过结核菌的证据之一。
2.血中、痰中结核抗体检测阳性也有助于诊断。
3.严重肺结核患者可出现内分泌检查异常。
4.BACTEC法测结核分枝杆菌的代谢物，一般两周可分离出分枝杆菌，但菌量多少能影响阳性结果出现的天数。
5.聚合酶链反应PCR，特异性较差，优点是敏感性可达98%-100%。
(四)其他检查
1.纤维支气管镜检查：可以直接观察或间接判断支气管肺内病变，并且有活组织检查、灌洗、录像、拍摄气管内照片等功能，对于诊断和鉴别诊断特别有用。
2.胸腔镜和纵隔镜检查：均可用于观察胸腔、纵隔内肿大淋巴结，并可取出活组织检查以利诊断和鉴别诊断。
3.超声波检查：主要用于胸腔积液的诊断和鉴别诊断。
向您详细介绍支气管肺炎应该如何鉴别诊断
各种肺炎的鉴别诊断。
在婴儿时期，常须与肺结核及其它呼吸困难的病症作鉴别：
(1)肺结核：鉴别时应重视家庭结核病史、结核菌素试验及长期的临床观察。肺结核X线大多见肺部病变明显而临床症状较少，二者往往不成比例。
(2)发生呼吸困难的其它病症：喉部梗阻的疾病一般有嘶哑及哮吼等症状，如患儿呼吸加深，应考虑是否有酸中毒。哮喘病的呼吸困难以呼气时为重。婴儿阵发性心动过速虽有气促、发绀等症状，但有心动过速发作性的特点，还可借助于心电图检查。
肺结核怎么鉴别诊断
一.肺癌：中心型在肺门处有结节影或有肺门纵隔淋巴结转移，需与淋巴结核鉴别;周围型在肺周围有小片浸润、结节，需与结核球或结核浸润性病灶鉴别。肺癌多为40岁以上，中心型以鳞癌为主，常有长期吸烟史，一般不发烧，呼吸困难或胸闷、胸痛逐渐加重，常刺激性咳嗽、有痰血，进行性消瘦，有锁骨上转移者可触及质硬淋巴结，某些患者可有骨关节肥大征。x线结节可有分叶毛刺，无卫星灶，一般无钙化，可有空泡征;外周型可见胸膜内陷征。痰70%可检得癌细胞而tb可50%查到结核菌。纤支镜检中心型可见新生物，活检常可获病理诊断，刷片、bal可查到癌细胞，结核者可查到tb。结素试验肺癌往往阴性而结核常强阳性。elisa法查血清ppd-igg或lam-lgg结核常阳性。而血清唾液酸与cea测定(+)，常提示癌症。上述各项不能确诊时应剖胸探查。如有更多结核活动性指征，如：痰pcr法tb-dna阳性，结素1u强阳性或0.1u一般阳性或elisa法ppd-igg或lam-igg(+)可试抗结核治疗观察以作鉴别。
二.肺炎：肺部非细菌性(支原体、病毒、过敏)常显示斑片影与早期浸润性肺结核的表现相似，而细菌性肺炎出现大叶性病变时可与结核性干酪肺炎相混，都需鉴别。支原体肺炎常症状轻而x线重，2-3周自行消失;过敏性者血中嗜酸细胞增多，肺内阴影游走性，各有特点易于鉴别。细菌性肺炎可起病急、寒战、高热、咳铁锈色痰，有口唇疱疹而痰tb(-)，肺炎链球菌阳性，抗生素治疗可恢复快，〈1个月全消散。故与炎症鉴别一般不先用抗结核治疗而先抗炎治疗，可较快弄清诊断，避免抗痨药不规则使用造成耐药。
三.肺脓肿：浸润型肺结核如有空洞常需与肺脓肿鉴别，尤以下叶尖段结核空洞需与急性肺脓肿鉴别，慢纤洞型需与慢性肺脓肿鉴别。主要鉴别点在于，结核者痰tb(+)，而肺脓肿(-)，肺脓肿起病较急，白细胞总数与中性粒细胞增多，抗生素效果明显，但有时结核空洞可继发细菌感染，此时痰中tb不易检出。
四.慢性支气管炎：常与慢纤洞患者症状相似，但x线与痰菌检查易于鉴别。慢支患者x线仅见纹理改变未见实质tb灶，而慢纤洞者有明确严重病变，且tb(+)。
五.支气管扩张：症状为咳嗽、咳脓痰、反复咯血，易与慢纤洞相混，但x线一般仅见纹理粗乱或卷发影。
六.其他发热性疾病：急性粟粒结核以高热、肝脾大、白细胞减少或类白血病样反应而与伤寒、败血症、白血病表现有相混处，需要根据各自特点仔细鉴别。成人支气管淋巴结核有发热和肺门淋巴结肿大易与纵隔淋巴瘤、结节病相混，可用结素试验、血清ppd-igg检查、ace测定、kveim试验、活检等方法鉴别，必要时可抗结核药治疗观察。结核与肿瘤鉴别时宜先用抗结核药，如有激素应在应用抗结核药之后，以免干扰诊断和造成播散。
淋巴结核如何鉴别诊断
(一)淋巴结核与性传播疾病致淋巴结肿大的鉴别诊断
1、软下疳
为Ducreyi嗜血杆菌引起的局灶性传染病。阴部疼痛性小丘疹迅速破溃形成浅表溃疡，边缘不齐，周边发红，常相互融合。腹股沟淋巴结肿大、压痛并粘连在一起而形成脓肿、有波动感。脓肿上方皮肤红亮，可破溃形成窦道。应与脓肿型淋巴结结核鉴别。诊断主要由临床表现及性生活史确立，且可与淋巴结结核鉴别。本病细菌培养较难。
2、性病性淋巴肉芽肿
本病由沙眼衣菌属的免疫型所引起，多见于热带和亚热带地区。最初的症状为单侧有压痛的腹股淋巴结肿大，发展形成巨大而有压痛和波动的肿块，与深部组织粘连、上方皮肤有炎症，可形成瘘管。可伴有发热、头痛、关节痛等全身症状。诊断依性生活史、临床表现及补体结合试验，有条件可作免疫荧光镜检。
3、艾滋病
艾滋病相关征候群中有一个亚型， 表现为顽固的全身淋巴结病、 淋巴结肿大常持续3个月以上， 而近期并无任何可致淋巴结病的疾病或用药史。 查AIDS病病毒抗体(HIV)阳性。①近期内(3～6个月)体重减轻10%以上，且持续高热38℃一个月以上;②近期内(3～6个月)体重减轻10%以上，且持续腹泻(每日达3~5次)一个月以上;③卡氏肺囊虫性肺炎(P.C.R);④卡波西肉瘤(K.S);⑤明显的霉菌或其他条件致病菌感染。
若HIV抗体阳性者体重减轻、发热、腹泻症状接近上述①标准且具有以下任何一项时，可为实验确诊AIDS病人：①CD4+/CD8淋巴细胞计数比值<1，细胞计数下降;②全身淋巴结肿大;③明显的中枢神经系统占位性病变的症状和体征，出现痴呆、辨别能力丧失或运动神经功能障碍。
虽有全身淋巴结肿大，依病史(卖血或接受使用血液制品史、性紊滥等)及上述临床表现和实验室检查不难淋巴结结核鉴别。活检淋巴结反应性增生。[2]
(二)淋巴结核与结缔组织病和风湿病的淋巴结肿大的鉴别诊断
1、变应性亚败血症
儿童较成人多见，临床表现为： ①长期反复发热; ②反复一过性多形性皮疹与关节痛; ③淋巴结、 肝、 脾肿大; ④血、 骨髓培养阴性; ⑤抗生素治疗无效，而肾上腺皮质激素有效。
2、结节病
为一原因不明的多系统肉芽肿疾病。可引起浅表淋巴结肿大如颈部、滑车上、腋窝等处淋巴结肿大，有时可达核桃大小，质硬，永不软化，不粘连，与皮肤无粘连。诊断依据：①多器官损害的临床表现;②X线检查显示结节样肺泡炎、肺浸润可伴有肺门、纵隔淋巴结肿大;③病理学检查发现上皮样细胞肉芽肿，但无干酪样变;④皮肤Kviem试验阳性，结核菌素皮试阴性。
3、系统性红斑性狼疮
部分系统性红斑性狼疮(SLE)患者可出现局部或全身淋巴结肿大，但淋巴结肿并非SLE的诊断线索，当病人尤其是青年女性出现发热，伴有皮肤红斑、多关节炎、肾脏损害、间歇性胸膜炎性疼痛、白细胞减少、高球蛋白血症、抗DNA抗体阳性等，诊断不难。SLE在早期很难同其他结缔组织疾病区别。根据病史、结核菌素试验及穿刺或病理组织学检查，不难与淋巴结核鉴别。[3]
(三)淋巴结核与肿瘤所致淋巴结肿大的鉴别诊断
1、恶性淋巴瘤
恶性淋巴瘤分为霍奇金病及非霍奇金淋巴瘤两大类，均以无痛性进行性淋巴结肿大，早期无粘连，可活动为特征，好发于颈部、纵隔及腹膜后淋巴结、质地中等偏硬如橡皮。随病情发展，侵及范围极广，很快融合成块，无移动性，此时触诊有软骨样感觉。霍奇金病患者可伴有周期性发热、盗汗、皮肤瘙痒等全身症状及肝脏明显肿大。可因肿大淋巴结压迫邻近脏器出现相应压迫症状，如声嘶、呼吸困难、霍纳(Horner)综合征等。外周血液及淋巴结病理检查发现R-S细胞是其主要的诊断依据。非霍奇金淋巴瘤以无痛性淋巴结肿大为主，最多发生于颈部淋巴结，继之累及腋下和腹股沟淋巴结。如起病于结外淋巴组织(胃肠道、扁桃体、鼻咽部、肺部、脾脏、肝、骨骼、皮肤等)，早期易误诊。深部淋巴结肿大时，也可早期出现相应压迫症状。约1/3患者伴发热、盗汗、体重减轻、贫血等全身症状。淋巴瘤晚期可侵犯骨髓、肝脏、皮肤甚至中枢神经系统并引起相应的临床表现。病理活检是确诊淋巴瘤的主要依据。当仅有纵隔、腹腔淋巴结肿大时，可依靠CT或超声波引导下穿刺活检，必要时可作胸腔、腹腔探查手术(见第八章血行播散型肺结核鉴别诊断)。
2、慢性淋巴细胞白血病
白血病可引起全身广泛性淋巴结肿大，以慢性淋巴细胞系白血病更明显，颈部较明显。肿大淋巴结质硬、无弹性、无压痛，晚期可互相粘连成串成块，无移动性，无脓肿形成，直径可达2～3cm，常伴发热、出血、贫血、肝脾肿大。白血病的诊断主要不是通过淋巴结，而是通过检查外周血象及骨髓象做出诊断。白血病患者一般有明显的血液学异常，经血象及骨髓检查一般不难断，但其准确分型常需借助组化及免疫组化技术。
3、浆细胞瘤
许多浆细胞肿瘤可有淋巴结肿大。多发性骨髓瘤患者血、尿中可有大量M蛋白，溶骨病变及骨髓异常浆细胞，据此不难确立诊断。原发性巨球蛋白血症血清IgM常>20g/L，骨髓中有淋巴样浆细胞浸润，重链病共有四种不同的重链类型，临床表现各异，但经免疫电泳可查出相应的单克隆性重链存在，同时作淋巴结活检可与淋巴结结核、淋巴瘤、骨髓瘤鉴别。
4、恶性组织细胞病
长期发热，以高热为主，伴进行性全身衰竭、消瘦、贫血，淋巴结、肝、脾肿大，全血细胞减少。全身淋巴结肿大多发生在疾病晚期，早期易误诊。诊断主要依据骨髓或外周血中存在数量不等的异常组织细胞，多核巨组织细胞。也可通过淋巴结、肝、脾和其他受累部位的病理活检确立诊断。近年经免疫组化证实，过去诊断的恶性组织细胞病许多是T淋巴细胞瘤，真正的恶组只占少数。
5、Langerhan组织细胞增多症
为一组病因不明，以淋巴样和组织细胞增生为主的疾病，病变常累及肝、脾、淋巴结、肺、骨髓等器官。分为三型：①勒-薛氏(Letterer-Siwe)病：见于2岁以下婴儿，以高热、红色斑丘疹、呼吸道症状，肝脾和淋巴结肿大为主要表现;②韩-薛-柯(Hand-Schuller-Christian)病：儿童和青年多见，以颅骨缺损、突眼和尿崩症三大特征;③嗜酸粒细胞肉芽肿：多见于儿童，以长骨或扁平骨溶骨破坏为主要表现(见第八章血行播散型肺结核鉴别诊断)。
6、淋巴结转移癌
对年龄较大而原因不明的淋巴结肿大，应特别注意某些原发肿瘤的转移。癌转移的淋巴结一般不超过3cm，质地坚硬、生长快、无压痛、与基底粘着活动性差，表面凹凸不平。颈部无痛性淋巴肿大应注意鼻咽癌、甲状腺癌的转移。乳腺癌常首先转移至腋窝淋巴结。锁骨上淋巴结转移癌可来自胃、支气管、食管、纵隔、胰腺等脏器，一般而言，右锁骨上淋巴结转移癌多年来自呼吸系统癌肿，而左锁骨上淋巴结转移癌多来自消化系统癌肿。并且常为晚期征象。腹股沟淋巴结转移癌可见于泌尿生殖系癌。利用X线、CT、MRI、B超、放射性核素扫描及某些血清学试验如甲胎蛋白、癌胚抗原等检查可帮助寻找原发肿瘤，但确诊仍需要组织病理学依据。[4]
(四)淋巴结核与慢性感染致淋巴结肿大的鉴别诊断
1、慢性非特异性淋巴结炎
当颈淋巴结结核处于增殖阶段(结节型)，此型易与慢性颈部淋巴结炎相混淆。慢性淋巴结炎常累及颌下颈部浅层数个淋巴结，体积较小，多能找到感染病灶，如头部病灶可传及耳后和乳突淋巴结;口腔、咽部病变可使颌下、颏下淋巴结肿大。淋巴结活检或针吸行病理及细胞学检查可确诊，如系结核可有结核病理改变，如为非特异性慢性淋巴结炎可见中性粒细胞、单核细胞、浆细胞浸润。
2、非结核性分支杆菌淋巴结炎
本病主要侵犯颌下及上颌附近的淋巴结，多由瘰疬分支杆菌所致。特别好发于5岁以下儿童，往往不伴有肺内结核病变，常需与颈淋巴结核的结节型和溃疡型相鉴别。在美国非结核型分支杆菌淋巴结炎比结核性淋巴结炎更为多见，是颈部淋巴结炎的重要原因。在美国，非结核性分支杆菌淋巴结炎比典型的结核性淋巴结炎多10倍。
本病症状比结核性淋巴结炎略急促，肿大淋巴结不红也不痛，即使淋巴结增大达3cm以上也能移动。抗结核治疗疗效较结核性淋巴结结核差，久治不愈。其诊断主要依据细菌学检查，并作细菌分类。
3、传染性单核细胞增多症
此症往往以上感症状开始，全身淋巴结急性肿大，常见颈淋巴结肿大，尤其左侧颈后组多发，肿大淋巴结中等硬度，不粘连，不化脓，有压痛。可伴有发热、咽峡炎、皮疹，淋巴细胞可达50%～90%，并有异形淋巴细胞，嗜异性凝集试验阳性高达80%～90%。病理检查可以确诊。
4、丝虫病
班氏和马来丝虫感染可引起慢性淋巴管和淋巴结炎，并出现全身或局部浅表或深部淋巴结肿大，最常见为腹股沟淋巴结。若合并下肢淋巴管阻塞，可引起下肢橡皮肿。血中嗜酸性粒细胞增多，在夜间检查外周血中微丝蚴而确诊。
5、弓形虫病(原虫病类)
单侧颈部可见单个或一群淋巴结肿大，轻度压痛或不痛，不化脓，可有全身不适低热或无任何症状。确诊依靠病原体检查，弓形虫素试验与补体结合试验。
6、钩端螺旋体病(螺旋体病类)(见血行播散型肺结核鉴别诊断)
鼠类和猪为主要传染源。早期(钩体血症期)临床表现为发热;头痛突出，全身肌痛，尤其腓肠肌。全身乏力，特别是腿软较明显，有时行走困难，导致不能下床活动;眼结膜充血、呈持续性，无分泌物及畏光;腓肠肌压痛;全身表浅淋巴结肿大，发病早期即可出现，多见于腹股沟、腋窝淋巴结，多为黄豆或蚕豆大，有压痛，但无充血发炎，亦无化脓。本病早期诊断较困难，临床确诊需要有阳性的病原学或血清学检查结果。中期和恢复期表现复杂(见第八章血播型肺结核鉴别诊断)。所以应结合流行病学史，早期临床特点以及化验室的检查发现进行综合分析，可与淋巴结结核区别。
7、真菌感染
足部真菌感染可引起慢性腹股沟淋巴结肿大。组织胞浆菌病常见有肺门淋巴结肿大。孢子丝菌病为一种慢性深部真菌病，受累组织呈乳头瘤样损害，可溃破、化脓及引起局部淋巴结肿大。与淋巴结结核的鉴别不难，真菌涂片及培养即可确诊。
肺癌的鉴别诊断方法
肺癌主要有鳞癌、腺癌两种，前者被证实主要和烟草中的有毒物质相关。吴一龙教授告诉记者，在上世纪七八十年代，中国的肺癌患者主要以鳞癌为主，约占40%，腺癌约为25%～30%。下面为大家介绍肺癌的鉴别诊断方法。
肺癌患者的鉴别诊断方法
肺结核球形病灶
病灶部位多在中上肺野，以上叶后段和下叶背段多见。病灶密度较高，且不均匀，有的可以有新月形的小空洞或斑点状钙化点;3.边缘可以不规整，但细小分叶少见，有毛刺但较粗长;4.可以有“卫星病灶”;5.抗结核治疗有效或长期随诊不变化1年半以上;6.抗结核治疗有效或长期随诊不变化;6.有支持结核的有关临床特点，如血沉增快，PPD强阳性。肺内孤立球形浸润、干酩性肺结核为浸润型肺结核的一种X线特殊表现形式，且并非少见在诊断上易与肺癌、球形炎症相混淆。
甲状腺结核诊断鉴别
诊断标准
甲状腺结核缺乏特殊的临床表现，早期诊断不易。
1.初步诊断的依据
即使甲状腺结核缺乏典型的临床症状，亦有一些临床表现可作为初步诊断的依据：
(1)结核中毒症状：如盗汗，食欲减低，体重减轻。
(2)既往有结核病史：如淋巴结核，结核性胸膜炎，肺结核钙化灶，肾结核，骨结核等。
(3)有时可表现为甲亢或甲减。
Wegelin认为，在甲状腺结核的急性期，大量的胶质被正常的甲状组织合成，分泌而造成甲亢，故有甲状腺硬结合并甲亢症状时，应考虑是否有甲状腺结核的可能。
2.确诊依据
现在认为，具备下列3个条件中的2项时，可诊断甲状腺结核：
①在甲状腺组织中找到结核杆菌;
②甲状腺组织切片的病理检查可清楚地见到结核结节，干酪样坏死组织，冷脓肿的形成;
③甲状腺组织以外有原发结核病灶，前二者需要经过FNAC或手术标本的病理切片才能证实。
吴壮宏曾治疗1例甲状腺结核的病人，有甲状腺硬结但无肺结核，多项辅助检查亦未能提示甲状腺结核，直至手术中作冰冻切片检查才做出正确诊断，Huguette等亦有类似的发现，在高度怀疑甲状腺结核的病例，经抗结核药物治疗，包括异烟肼，利福平，乙胺丁醇和吡嗪酰胺等，1个月后甲状腺肿块仍未缩小，手术切除甲状腺肿块后进行病理检查，才证实为甲状腺结核。
鉴别诊断
甲状腺结核临床表现缺乏特异性，加之既往无结核病史，故在未获得病理诊断前，不容易确诊，临床上需要与之鉴别的甲状腺疾病有：
1.亚急性甲状腺炎
本病好发于女性，是病毒感染后引起甲状腺滤泡破裂，胶质溢出造成，病程较长，核素扫描可显示冷结节，难与甲状腺结核鉴别，用甲状腺素或左甲状腺素治疗后症状可缓解，且有自愈的倾向。
2.慢性甲状腺炎
主要是淋巴性甲状腺炎和侵袭性纤维性甲状腺炎，特别是后者可表现硬实的甲状腺结节，不易与增生型甲状腺结核鉴别。
3.甲状腺腺瘤或甲状腺癌
甲状腺癌转移到颈淋巴结而误诊为淋巴结核并不少见，相反，亦有颈淋巴结核与甲状腺癌同时发生，也有些甲状腺结核合并颈淋巴结核，而被误诊为癌肿，Rankin分析21例误诊的甲状腺结核时发现，12例误诊为毒性弥漫性甲状腺，4例误诊为甲状腺腺瘤，4例误诊为慢性甲状腺炎，1例误诊为甲状腺囊肿并出血，高方报道的6例甲状腺结核均在手术前皆被误诊，其中误诊为甲状腺瘤4例，甲状腺癌1例，急性化脓性甲状腺炎1例。
哪些疾病易被误诊为肺结核
需与肺结核鉴别诊断的疾病
据林教授介绍，最常需鉴别的是肺癌、肺炎、肺脓肿、慢性支气管炎、支气管扩张等疾病。
一、肺癌：肺癌中心型以鳞癌为主，一般不发烧，呼吸困难或胸闷、胸痛逐渐加重，常刺激性咳嗽、有痰血，进行性消瘦;结核者可查到结核菌。结素试验肺癌往往阴性，而结核常强阳性。上述各项不能确诊时应剖胸探查。
二、肺炎：肺炎会显示链球菌阳性，抗生素治疗可恢复快，1个月全消散。故与炎症鉴别一般不先用抗结核治疗而先抗炎治疗，可较快弄清诊断，避免抗痨药不规则使用造成耐药。
三、肺脓肿：结核者痰结核菌阳性，而肺脓肿阴性。
四、慢性支气管炎：X线与痰菌检查易于鉴别。慢支患者X线仅见纹理改变未见实质结核灶，且结核菌阳性。
五、支气管扩张：X线一般仅见纹理粗乱或卷发影。
治疗肺结核要“当场抓获”
治疗结核的第一步是诊断，即临床诊断和测试。由于病菌在组织培养时生得太慢，可能需要几个星期才能出结果，因此，林钧义教授谈到，如果怀疑某位病人已染上结核，通常马上着手治疗比较好。但医生必须在治疗开始之前采集病人的痰样，知道了特定的菌株，对选择合适的药物组合来消灭它是至关重要的。
他谈到，治疗结核的关键目标是在病菌产生抗药性之前彻底杀灭它们。估计每10万次分裂就会发生一次产生抗药性的自发变异，考虑到诊断时病人体内杆菌的巨大数量(一个巨噬细胞里的病菌就可能多达百万)，病人很容易对单一的药物产生抗药性。如果病人只服用这种药，自然选择就会保证，用不了多久，能抵抗此种药物的病菌就会占据优势，治疗以失败告终。
脊髓空洞的诊断
MRI检查:空洞显示为低信号，矢状位出现于脊髓纵轴，横切面可清楚显示所在平面空洞的大小及形态。MRI对本病诊断价值较高。
鉴别诊断
编辑
本病早期有双手内在肌萎缩，无力，痛温觉障碍，以后下肢可有上运动神经元轻瘫与脊髓型颈椎病需认真鉴别，尤其成年人X线平片多有颈椎关节病征更易混淆。但本病常有节段性分离型感觉障碍，手及上肌萎缩范围广，神经营养障碍多比颈椎病重。颈椎病无延髓症状，Queckenstedt试验梗阻机会比脊髓空洞多，如诊断疑难，MRI可明确诊断。脊髓空洞所致Charcot关节肿胀，关节软骨及软骨下骨病变需与其他关节病，如类风湿性关节炎，骨关节炎，关节结核鉴别。关节肿胀及骨软骨破坏，而相对不痛为本病特点。
肺结核如何鉴别诊断
中医诊断：
(1)肺阴亏损：
证候：干咳或咳少量白粘痰，痰中带有血丝或血点，色鲜红，胸部隐隐闷痛，低热，午后手足心热，皮肤干灼，口咽干燥，少量盗汗，疲乏无力，纳谷不香，舌边尖红，无苔或少苔，脉细数。
证候分析：感染痨虫，侵蚀肺体，肺阴亏虚，阴虚肺燥，肺失滋润，故干咳无痰或少痰。肺伤络损则痰中有血，胸部隐隐闷痛。阴虚生内热故见午后低热，手足心热，皮肤干灼。肺阴耗伤，津液不能上承则口咽干燥。阴虚阳盛迫津外泄故有少量盗汗。肺病及脾、脾气虚弱而乏力，纳谷不香;舌边尖红无苔或少苔，脉细数为阴虚之候。
(2)阴虚火旺：
证候：咳呛气急，痰少粘稠或吐稠黄少量之痰;时时咳血，血色鲜红，混有泡沫痰液，午后潮热，五心烦热，骨蒸颧红，盗汗量多，心烦失眠，性急善怒，胁肋掣痛，男子梦遗失精，女子月经不调，形体日渐消瘦，舌绛、苔黄或剥，脉细数。
证候分析：病久不愈传及他脏，肺肾阴伤、虚火上炎，灼津为痰则见咳呛气急，痰少，粘稠。虚火的伤血络则见咳血，色鲜红。肾阴亏虚，水亏火旺则见午后潮热，五心烦热，骨蒸颧红。阴虚火旺迫津外泄，则见盗汗量多。心肝火旺则心烦失眠，性急善怒。肝肺络脉不和则胁肋掣痛，阴虚相火偏亢则见男子梦遗，失精。阴血亏虚冲任失于调养则女子月经不调。阴精耗伤无以充养形体则日渐消瘦。舌红苔黄，或剥为阴虚燥热内盛之征。
(3)气阴耗伤：
证候：咳嗽无力，气短声低，咳痰清稀色白量较多，痰中偶带血或咳血，色淡红，午后潮热，热势不高，怕风畏冷，自汗与盗汗并见，食少，腹胀，便溏神倦乏力，面色白，颧红，舌质淡红，边有齿痕，脉来细弱而数。
证候分析：久病肺脾两虚，阴伤气耗、肺不主气故咳嗽无力，声低气短。肺气虚，气不化津故痰稀，色白量多。肺虚络损则见痰中带血或咳血，血色淡。气虚不能卫外则怕风畏冷，阳陷入阴则有午后潮热。阴虚迫津外泄则盗汗，气虚卫外不固则自汗。脾虚不运则食少，腹胀，便溏神倦。面色白，颧红，舌淡边有齿痕，脉来细弱而数为气阴两伤之候。
(4)阴阳两虚：
证候：咳逆少气痰呈白沫状，喘促气短，动则喘甚，不得平卧、声嘶失音，痰中或见挟血，血色暗淡，潮热盗汗，四肢浮肿，五更泄泻，心慌，唇紫，肢冷，口舌糜烂，大肉尽脱，男子滑精阳萎，女子经少，经闭，苔黄而剥，舌质淡紫暗，少津，脉微细而数或虚大无力。
证候分析：肺虚气逆见咳逆少气，痰呈白沫状;肺不主气，肾不纳气则喘促，动则喘甚，不得平卧;阴亏声道失润，金破不鸣则声嘶失音;肺络损伤则见痰中有血;阴虚内热津液外泄则见潮热盗汗;脾肾阳虚水液失蒸，健运失职则见面肢浮肿，五更泄泻;肺病及心，心营不畅则心悸唇紫。虚火上炎则见口舌糜烂，精气虚竭不能充养形体及资助冲任化源则见大肉尽脱，男子滑精阳萎，女子经少，经闭。苔黄而剥，舌质淡紫，少津，脉细微而数或虚大无力为阴阳交亏之候。本证阴损及阳，肺脾肾三脏俱亏，全身症状表现为五脏真元败绝，属病晚期，病情重笃，预后多凶。
西医诊断： (1)肺阴亏损：
证候：干咳或咳少量白粘痰，痰中带有血丝或血点，色鲜红，胸部隐隐闷痛，低热，午后手足心热，皮肤干灼，口咽干燥，少量盗汗，疲乏无力，纳谷不香，舌边尖红，无苔或少苔，脉细数。
证候分析：感染痨虫，侵蚀肺体，肺阴亏虚，阴虚肺燥，肺失滋润，故干咳无痰或少痰。肺伤络损则痰中有血，胸部隐隐闷痛。阴虚生内热故见午后低热，手足心热，皮肤干灼。肺阴耗伤，津液不能上承则口咽干燥。阴虚阳盛迫津外泄故有少量盗汗。肺病及脾、脾气虚弱而乏力，纳谷不香;舌边尖红无苔或少苔，脉细数为阴虚之候。
(2)阴虚火旺：
证候：咳呛气急，痰少粘稠或吐稠黄少量之痰;时时咳血，血色鲜红，混有泡沫痰液，午后潮热，五心烦热，骨蒸颧红，盗汗量多，心烦失眠，性急善怒，胁肋掣痛，男子梦遗失精，女子月经不调，形体日渐消瘦，舌绛、苔黄或剥，脉细数。
证候分析：病久不愈传及他脏，肺肾阴伤、虚火上炎，灼津为痰则见咳呛气急，痰少，粘稠。虚火的伤血络则见咳血，色鲜红。肾阴亏虚，水亏火旺则见午后潮热，五心烦热，骨蒸颧红。阴虚火旺迫津外泄，则见盗汗量多。心肝火旺则心烦失眠，性急善怒。肝肺络脉不和则胁肋掣痛，阴虚相火偏亢则见男子梦遗，失精。阴血亏虚冲任失于调养则女子月经不调。阴精耗伤无以充养形体则日渐消瘦。舌红苔黄，或剥为阴虚燥热内盛之征。
(3)气阴耗伤：
证候：咳嗽无力，气短声低，咳痰清稀色白量较多，痰中偶带血或咳血，色淡红，午后潮热，热势不高，怕风畏冷，自汗与盗汗并见，食少，腹胀，便溏神倦乏力，面色白，颧红，舌质淡红，边有齿痕，脉来细弱而数。
证候分析：久病肺脾两虚，阴伤气耗、肺不主气故咳嗽无力，声低气短。肺气虚，气不化津故痰稀，色白量多。肺虚络损则见痰中带血或咳血，血色淡。气虚不能卫外则怕风畏冷，阳陷入阴则有午后潮热。阴虚迫津外泄则盗汗，气虚卫外不固则自汗。脾虚不运则食少，腹胀，便溏神倦。面色白，颧红，舌淡边有齿痕，脉来细弱而数为气阴两伤之候。
(4)阴阳两虚：
证候：咳逆少气痰呈白沫状，喘促气短，动则喘甚，不得平卧、声嘶失音，痰中或见挟血，血色暗淡，潮热盗汗，四肢浮肿，五更泄泻，心慌，唇紫，肢冷，口舌糜烂，大肉尽脱，男子滑精阳萎，女子经少，经闭，苔黄而剥，舌质淡紫暗，少津，脉微细而数或虚大无力。医学 全在.线提供www.med126.com
证候分析：肺虚气逆见咳逆少气，痰呈白沫状;肺不主气，肾不纳气则喘促，动则喘甚，不得平卧;阴亏声道失润，金破不鸣则声嘶失音;肺络损伤则见痰中有血;阴虚内热津液外泄则见潮热盗汗;脾肾阳虚水液失蒸，健运失职则见面肢浮肿，五更泄泻;肺病及心，心营不畅则心悸唇紫。虚火上炎则见口舌糜烂，精气虚竭不能充养形体及资助冲任化源则见大肉尽脱，男子滑精阳萎，女子经少，经闭。苔黄而剥，舌质淡紫，少津，脉细微而数或虚大无力为阴阳交亏之候。本证阴损及阳，肺脾肾三脏俱亏，全身症状表现为五脏真元败绝，属病晚期，病情重笃，预后多凶。
西医诊断依据：
本病的临床诊断主要依靠临床症状、体征、细菌学检查及放射学检查。可按下列步骤进行诊断：凡有咳嗽、咯痰、咯血、低烧、盗汗等症状者，即行胸部X线检查，发现异常表现 即进行痰结核菌涂片检查(或同时进行)，阳性者即可确诊。若X线检查有肺结核表现，而痰 涂片阴性者，可行纤支镜检，取气管分泌物或灌洗液进行结核菌检查或组织活检。对症状、体 征、X线表现疑似肺结核，而短期内未获病原学或病理学诊断依据者可行抗结核诊断性治疗。
西医鉴别诊断：
不同类型和性质的肺结核的临床和X线表现不同。1978年我国修订的《肺结核临床分类》将肺结核分为五型，即原发型肺结核、血行播散型肺结核、浸润型肺结核、慢性纤维空洞型肺结核和结核性胸膜炎，各型肺结核应与不同疾病相鉴别。。
1.原发型肺结核 该型X线常见肺门或(和)病灶内支气管淋巴结肿大，临床上要和肺癌纵膈转移，纵膈肿瘤，结节病等鉴别。当仅显示肺内病灶，及病灶周围有大片渗出时，当与各种非结核性炎症鉴别。若出现干酪样坏死或空洞当与肺脓疡鉴别。
2.血行播散型肺结核 本型多由于抵抗力降低，原发潜隐病灶中的结核菌侵入血行所致。急性者X线表现为散布于两肺野、分布较均匀、密度和大小相近的粟粒样阴影，亚急性或慢性者结核粟粒和阴影密度不均一、范围局限，此时当与各种非结核肺部感染，支气管肺泡细胞癌，各种肺泡炎，弥漫性肺间质纤维化，矽肺等鉴别。若早期X线征象不明显，或发热等中毒性症状明显时，当与伤寒、败血症等鉴别。
3.浸润型肺结核 当病灶以渗出性病变为主时当与各种细菌性或非细菌性炎症相鉴别，可痰涂片查找结核菌，若痰菌阴性，可给予不含抗结核作用的抗生素进行诊断性治疗。干酪性肺炎当与各种原因引起的大叶肺实变相鉴别。结核球当与肺癌鉴别。
4.慢性纤维空洞型肺结核 由于强有效的化疗药的应用，本型已少见。当空洞周围有较多炎性浸润时当与肺脓肿相鉴别，薄壁结核空洞当与肺囊肿和囊性支气管扩张相鉴别。
5. 结核性胸膜炎 为结核菌从原发综合征的肺门淋巴结经淋巴管到达胸膜，或从胸膜下的结核病灶蔓延至胸膜所致。分为干性胸膜炎和渗出性胸膜炎。后者约占肺结核的10%，其鉴别要点详见胸腔积液。