怎么理解脊髓损伤后中枢性疼痛
怎么理解脊髓损伤后中枢性疼痛
人体的神经系统分为中枢神经系统与周围神经 系统。中枢神经系统包括脑和脊髓，是人体神经的 “总管家”。由脊髓损伤引起的疼痛称为脊髓损伤后 中枢性疼痛。脊髓损伤后发生中枢性疼痛的概率为 10% ~30%。
脊髓损伤后神经痛治疗
在美国，每年约有 40/ 百万人发生脊髓损伤(spinal cord injury，SCI)，其中 65% 的患者会经受由此带来的慢性疼痛，且三分之一为重度疼痛。这种疼痛是一种中枢性神经病理性疼痛，治疗困难，不论是抗癫痫药、抗抑郁药，还是镇痛药或止痉药，均因疗效差、不良反应较重或缺乏临床应用数据而不适用于这种疼痛的治疗。
作为目前美国 FDA 唯一批准的用于治疗脊髓损伤后神经病理性疼痛的新药，普瑞巴林显示出了良好的治疗效果，近期 Bruce Parsons 等对普瑞巴林的安全性和有效性进行的汇总分析结果也证明了这一点。研究结果已发表在 2013 年 12 月的 Current medical research and opinion 杂志上。
研究数据来自于两个大样本量的随机双盲安慰剂对照试验，患者的完全性或不完全性脊髓损伤病程均超过 12 个月，入组前一周平均疼痛评分≥4 分(采用 NRS 量表评估，0 分表示无痛，10 分表示最难以忍受的疼痛)。在这些患者中，174 例接受安慰剂治疗，182 例接受普瑞巴林治疗，疗程为 12-16 周，患者需记录每日疼痛评分。
疗效评价指标包括基线至终点平均 NRS 评分变化、根据疗程调整的平均疼痛改变(DAAC)、终点时疼痛评分下降≥30% 或≥50% 的患者比例、终点时患者对病情变化的总体印象评分(采用 PGIC 量表评估，1 分表示非常明显的改善，7 分表示非常明显的恶化)。
研究结果表明，与安慰剂组相比，终点时普瑞巴林组的平均 NRS 评分变化和 DAAC 均更显著(P<0.001)。终点时平均疼痛评分下降≥30% 的患者比例在安慰剂组为 22.5%，在普瑞巴林组为 35.6%;平均疼痛评分下降≥50% 的患者比例在安慰剂组为 11.6%，在普瑞巴林组为 22.4%，百分比差异均具有统计学意义(P<0.01)。
在终点时的 PGIC 评分方面，普瑞巴林组明显优于安慰剂组(P<0.05)，普瑞巴林组有 69% 的患者认为自身病情得到明显改善，而安慰剂组仅 40% 的患者这样认为。普瑞巴林的不良反应主要有嗜睡、头晕、口干、疲劳、水肿、视力模糊和便秘等，但这些反应大多为轻到中度，患者能较好耐受。
有研究显示，相较于重获行走能力，脊髓损伤患者更希望疼痛得到良好控制。本研究证实，普瑞巴林对脊髓损伤所致的中枢性神经病理性疼痛是有效的，可明显减轻疼痛。治疗过程中不良反应较轻，与其已知的安全性基本一致。基于此研究成果，可尝试将普瑞巴林应用于中国广大脊髓损伤后中枢性神经病理性疼痛患者的治疗中，但需注意本研究结果尚不能推广到普瑞巴林更长疗程的治疗中或其他类型疾病的治疗中。
颈椎损伤的特点和护理要点
因颈椎间盘变性、颈椎骨质增生所引起的，以颈肩痛，放射到头枕部或上肢，甚重者出现双下肢痉挛，行走困难，以致于四肢瘫痪为主要表现的综合征。少数有眩晕。临床特点 颈椎损伤常伴有椎间盘急性突出，病人有头颈痛，颈部活动受限，局部有压痛;臂丛神经根受累，可引起手臂不放射性疼痛，严重损伤时可立即出现脊髓受压症状如感觉丧失、大小便障碍、四肢瘫痪、呼吸困难等;如高颈段脊髓损伤出血，水肿波及到延髓，可出现中枢性呼吸抑制、高热等，预后不佳。
护理的要点：
一、积极配合医师，迅速做颅骨牵引。
二、严密观察病人的血压、脉搏、呼吸、体温变化，必要时给氧、输液和使用呼吸机。
三、牵引后床头抬高25-30cm。屈曲型骨折保持颈部过神位，伸展型骨折保持颈部中立位。
四、给予高热量饮食，注意通便，积极进行主、被动功能训练，防止废用性肌萎缩和关节强直，促进肢体功能的恢复。
五、高位截瘫患者应睡硬板床，定时翻身，特别注意在翻身时，头颈与躯体要成一直线，防止骨突出部受压，预防褥疮发生;留置导尿，按时作膀胱冲洗，定时开放。
六、颈脊髓损伤，自主神经系统功能紊乱可出现持续高热，应将病人安置在空调室内，可行物理降温和药物疗法。
七、病人出现呼吸困难或抑制，需用呼吸机协助或者替代呼吸，如因咳嗽反射破坏，呼吸道分泌物不易咳出，应经常抽吸，以防窒息或误吸，必要时行气管切开;定时翻身，防止坠积性肺炎或肺不张，因给予雾化吸入，保持呼吸道湿润。
哪些人容易出现脊髓损伤后疼痛
目前并没有研究表明哪一些人群更容易出现脊 髓损伤后疼痛。有研究者认为脊髓损伤程度与疼痛 发生率相关，有人认为完全性脊髓损伤较不完全性 脊髓损伤患者更易出现疼痛，且疼痛程度更重。另 外，在脊髓损伤平面与疼痛发生率是否相关方面， 也有人认为两者并无关联性。
请问对脊髓损伤后疼痛的治疗有哪些方法
脊髓损伤后疼痛使得患者的生活质量下降，身 心受到折磨。即便目前已将药物治疗、神经外科治 疗以及神经刺激、心理疗法等结合起来，但神经性 疼痛仍然是临床的一大难题。已有研究表明，分子 治疗和细胞治疗有望缓解脊髓损伤后的神经性疼 痛，神经免疫调节在神经性疼痛中的作用也将有利 于最终征服这一顽症。此外，一些认知训练，如运 动想象、视觉错觉训练等也可以改善神经性疼痛。 我们期待进一步的研究以揭示脊髓损伤后神经性疼 痛的本质原因，并由此寻找更有效的临床治疗方 法，为脊髓损伤后神经性疼痛患者带来福音。
脊髓损伤的治疗用药
脊髓损伤的治疗：
一、现场急救
首先处理威胁生命的其他脏器损伤，同时防止脊髓进一步损伤。①抢救生命(气道、呼吸及心跳，简称ABC)，医务人员在事故现场应迅速建立气道、保证通气及输液，完成复苏和抗休克冶疗;②呼吸困难对，做气管切开而不直行气管插管，以防加重脊髓损伤;③应小心搬运病人，有报道约25%的伤后严重致命性并发症是由不正确的救护过程所致。一般采用平起平放或滚动法，且应将患者放置于正中平卧位，头两侧放置沙袋，前额用绷带固定，使气道保持通畅。怀疑有颈椎损伤患者应采用颈箍或牵引下搬动。严禁一人抬头、一人抬脚搬动病人。
二、一般处理：
(1)查明有无胸腹脏器损伤，如有威胁生命的复合伤，应立即做相关处理。
(2)如果呼吸困难，宜早做气管切开，以减少无效腔和便于吸除气管内分泌物。
(3)有腹胀者放置胃管。
(4)有尿潴留者放置导尿管。
(5)辅助人工呼吸及给氧气吸入。
三、牵引疗法
适用于有脊柱骨折和(或)脱位者。在有颈髓神经功能损害而在x摄片上无明显异常或仅有软组织损伤的病人，可给予4.5 kg(10磅)的牵引力;但是有明显脱位戒骨折的病人，牵引力应逐新增加，按照每个间隙加重2.3 kg(5磅)。据此，颈3～预4损伤应给予6.8～9.1 kg(15～20磅)的牵引力，颈5～颈6损伤给予11.4～13.6kg(25～30磅)的牵引力。常用的方法有颅骨牵引和颅环牵引。
四、手术冶疗
(1)手术指征
①开放性脊髓损伤;②闭合性脊髓损伤神经体征进行性加重，伴蛛网膜下腔阻塞者;③X片显示椎板有凹陷性骨折或椎管内有碎骨片或异物者;④小关节交锁，经闭台复位无效者;⑤颈椎为严重屈曲型压缩性骨折伴颈髓严重受压者;⑥不完全性瘫痪伴胸腰段不稳定骨折;⑦马尾神经损伤呈完全性截瘫者。
(2)手术原则
①闭合性脊髓损伤，不能怍牵引(胸或腰段)或牵引失败(颈段)者，应在24小时内手术，恢复病人椎管的通畅及脊柱的完整，这包括脊柱的复位、脊髓及神经根的减压、融合术或脊柱固定术;②颈、胸或腹部贯通伤。威胁生命者，应立即手术探查，处理其他脏器损伤;③脊髓中央出血性坏死者应及时手术，作脊髓背面正中切开术，清除出血及排除儿茶酚胺类物质，井同时用低温盐水反复冲洗;④开放性脊髓损伤，在控制休克和应用抗生素后，立即进行彻底的清创，包括椎板减压和硬膜修补。
五、药物治疗
1.脱水剂
静脉点滴甘露醇、甘油、呋塞米等脱水剂，以预防和治疗脊髓水肿，可减轻继发性脊髓损伤。
2.糖皮质激素
肾上腺皮质激素作为细胞膜稳定剂能保持细胞膜的通透性和血管的完整性，对改善脊髓血流量，减少细胞内钾的流失，抑制儿茶酚胺的代谢与积聚，预防和减轻脊髓水肿以及继发性脊髓损害有一定的作用。一般地塞米松首选，伤后8h以内应用效果更明显。
3.自由基清除剂
如维生素E、维生素C、辅酶Q10、甘露醇、皮质激素等可清除损伤局部所释放的自由基，并防止其所诱发的有害反应。
4.钙离子通道阻滞剂
据研究证明可增加损伤部位脊髓的血流量，改善神经功能。
5.东莨菪碱实验研究发现东莨菪碱有调节和改善微循环的作用，当肺部因血循环障碍水肿时，分泌物很多，应用东莨菪碱，可使之微循环改善，水肿消退和分泌物减少。
6.抗生素对开放性脊髓损伤者应尽早使用易透过血一脑脊液屏障的广谱抗生素，并常规注射破伤风抗毒素以预防破伤风。
7.促进神经功能恢复药
如维生素B类药、能量合剂、胞磷胆碱等，可在损伤急性期和恢复期应用，有改善神经细胞代谢和促进脊髓神经功能恢复的作用。
8.自由基清除剂
脊髓损伤后氧自由基的增加和细胞膜脂质过氧化损伤引起的自毁过程已被认为是脊髓继发性损伤的重要机制之一。给予抗氧化剂如维生素E等可明显减轻组织损害。
9.神经节苷脂(简称GM1)
能通过血一脑脊液屏障，保护细胞膜，维持细胞膜离子泵功能，减轻脑脊髓水肿，还能促进神经组织再生，改善神经传导，消除自由基的侵害，因此神经节苷脂有促进神经重构、加速中枢神经系统病变的修复作用。作用机制为：①对抗兴奋性氨基酸毒性;②减少脂质过氧化反应，减少自由基形成;③保护胞膜Na﹢，K﹢一 ATP酶活性，防止离子失衡;④防止胞内钙蓄积;⑤防止乳酸性酸中毒;⑥直接嵌入受损神经胞膜中修复胞膜;⑦促进多种神经生长因子作用;⑧调控多种炎性因子及其表达;⑨阻断神经细胞脊髓损伤后凋亡。
10.神经生长因子
神经生长因子是神经营养因子的成员之一，广泛存在于神经系统中，对周围感觉神经和交感神经的发育生长具有重要作用。
11.神经干细胞移植
具有前景的治疗方法，目前正在探索中。
六、复位治疗
本方法包括复合治疗和牵引治疗两种。
七、高压氧治疗
临床上高压氧治疗急性脊髓损伤的报告很少。单纯脊椎骨折脱位合并脊髓损伤病例的一般情况良好，常无高压氧治疗的禁忌证，选择适当病例可以进行高压氧治疗。
八、电场治疗
脉冲电刺激可刺激脊髓损伤后的轴突再生，并且使神经细胞处于活跃功能状态以利轴突再生。
九、心理治疗
针对患者心理不同阶段(如否认、愤怒、抑郁、反对独立、求适应等各个阶段)的改变制定出心理治疗计划，可以进行个别和集体、家庭、行为等多种方法。针对患者的不同心理状态进行教育，使其接受现实，积极主动配合进行康复训练。
十、康复治疗
长期以来，脊髓损伤康复被认为是在脊髓损伤后期或恢复期进行的，是临床治疗的延续。脊髓损伤一经发生，在临床治疗同时就要及早进行康复干预，预防并发症和减轻残疾程度。对脊髓损伤患者强调进行早期强化康复，从而可达到康复期短、康复效果好的目标。
十一、并发症的治疗
1.疼痛的治疗包括
(1)药物治疗尽管吗啡对于神经性疼痛的疗效相对弱于伤害感受性疼痛，还是有大量的证据表明阿片类麻醉剂对于中枢性疼痛是有效的。巴氯芬也被应用来镇痛，尤其当患者的临床症状以疼痛性痉挛为主时。
(2)手术治疗脊髓丘脑外侧束切断术和声带切除术可能对自发的锐痛、射痛或诱发疼痛疗效最好。
2.痉挛的治疗
(1)最有效的控制痉挛的药物因子是主要作用于中枢神经系统内的巴氯芬、安定和直接作用于骨骼肌的丹曲林。此外新的药物因子(如替扎尼定和肉毒杆菌毒素)也被成功地运用于临床。
(2)外科治疗脊髓切开术和脊神经根切断术都被尝试用于解除痉挛。
多发性硬化诊断
一、脊髓型：
主要损及侧束和后束。患者常先诉背痛，继之下肢中枢性瘫痪，损害水平以下的深、浅感觉障碍，尿潴留和阳萎等。在颈髓后束损害时，患者头前屈可引起自上背向下肢的放散性电击样麻木或疼痛，是为Lhermitt征。还可有自发性短暂由某一局部向一侧或双侧躯干及肢体扩散的强直性痉挛和疼痛发作，称为强直性疼痛性痉挛发作。
二、视神经脊髓型：
又称视神经脊髓炎、Devic病。以前曾认为是一种独立的疾病，近来因其病理改变与多发性硬化相同而被视为它的一种临床类型。本型可以视神经、视交叉损害为首发症状，亦可以脊髓损害为首发症状，两者可相距数月甚至数年。两者同时损害者亦可见及。起病可急可缓，视神经损害者表现为眼球运动时疼痛，视力减退或全盲，视神经乳头正常或苍白，常为双眼损害。脊髓损害表现同脊髓型。
三、脑干小脑型：
表现为眩晕、复视、眼球震颤、构音不清、中枢性或周围性面瘫、假性延髓麻痹或延髓麻痹、交叉性瘫痪或偏瘫、运动性共济失调和肢体震颤、舞动等。
四、大脑型:
较少见。主要表现为偏瘫、双侧偏瘫、失语、癫痫发作、皮质盲，精神障碍常见的有情绪不稳定、不自主哭笑、多疑、木僵和智能减退等。
检查
1、实验室检查对临床诊断有辅助意义。脑脊髓胶金试验呈麻痹曲线、华氏反应阴性;脑脊液寡克隆IgG区带出现及γ-球蛋白增高。
2、诱发电位提示中枢神经系统的躯体感觉、视觉、听觉等传导通路上可能病变。
3、头颅CT及磁共振可见脑室周围有病变影象。
病毒性脊髓炎如何诊断鉴别
病毒性脊髓炎，炎症损伤脊髓平面以下的各种功能障碍或不完全性障碍，临床表现为完全或不完全性截瘫。根据急性起病，病前的感染史，横贯性脊髓损害症状及脑脊液所见，不难诊断但需与下列疾病鉴别。
一、急性感染性多发性神经炎：
肢体呈弛缓性瘫痪，可有或不伴有肢体远端套式感觉障碍，颅神经常受损，一般无大小便障碍，起病十天后脑脊液常有蛋白一细胞分离现象。
二、脊髓压迫症：
脊髓肿瘤一般发病慢，逐渐发展成横贯性脊髓损害症状，常有神经根性疼痛史，椎管有梗阻。硬脊膜外脓肿起病急，但常有局部化脓性感染灶、全身中毒症状较明显，脓肿所在部位有疼痛和叩压痛，瘫痪平面常迅速上升，椎管有梗阻。必要时可作脊髓造影、磁共振象等检查加以确诊，一般不难鉴别。
三、急性脊髓血管病：
脊髓前动脉血栓形成呈急性发病，剧烈根性疼痛，损害平面以下肢体瘫痪和痛温觉消失，但深感觉正常。脊髓血管畸形可无任何症状，也可表现为缓慢进展的脊髓症状，有的也可表现为反复发作的肢体瘫痪及根性疼痛、且症状常有波动，有的在相应节段的皮肤上可见到血管瘤或在血客畸形部位所在脊柱处听到血管杂音，须通过脊髓造影和选择性脊髓血管造影才能确诊。
脊髓损伤患者会有症状出现
1、感觉障碍：患者主要表现为损伤平面以下的痛觉、温度觉、触觉及本体觉减弱或消失。
2、运动障碍：在脊髓休克期，脊髓损伤节段以下患者表现为软瘫，反射消失。休克期过后若是脊髓横断伤则出现上运动神经元性瘫痪，肌张力增高，贬反射亢进rG现骸阵孪和踩阵孪及病理反射。
3、肌功能障碍：脊髓休克期患者表现为尿潴留，系膀胱逼尿肌麻痹形成无张力性膀胱所致。休克期过后，若脊髓损伤在能髓平面以上，可形成自动反射 膀肮，残余尿少于100m1，但不能随意排尿。若脊髓损伤平面在圆锥部脊髓或脊神经根损伤，则出现尿失禁，膀胱的排空需通过增加腹压(用手挤压腹部)或用 导尿管来排空尿液。大便也同样出现便秘和失禁。
4、尿失禁：膀胱功能在不同时期的脊髓损伤中可出现不同类型的神经原性膀胱。在脊髓休克期中表现为无张力性膀胱，休克逐步恢复时，表现为反射性膀胱和间歇性尿失禁。当脊髓恢复到出现反射时刺激下肢皮肤即可产生不自主的反射性排尿。晚期则表现为挛缩性膀胱。当病人出现总体反射时，可表现为无抑制性膀胱。
放射性疼痛有哪些症状
这就是说病变不是发生在肢体的本身, 而是在颈, 胸, 腰部的脊髓中枢或是在某个大的神经中枢或神经干部位上。如上肢放射性痛表明病变在颈部或肩部的神经丛。
如颈椎(病)综合症等。而下肢放射痛多为胸腰、骶椎神经受到了压迫, 如腰间盘突出症、脊髓肿瘤, 胯关节炎等使神经受到了压迫性的损伤或炎症侵袭, 病人才有串电样的放射性的疼痛。
颈, 胸, 腰部的脊髓中枢或是在某个大的神经中枢或神经干部位产生病变。病变不是发生在肢体的本身，而是在颈，胸，腰部的脊髓中枢或是在某个大的神经中枢或神经干部位上。
如上肢放射性痛表明病变在颈部或肩部的神经丛。如颈椎(病)综合症等。而下肢放射痛多为胸腰、骶椎神经受到了压迫，如腰间盘突出症、脊髓肿瘤，胯关节炎等使神经受到了压迫性的损伤或炎症侵袭，病人才有串电样的放射性的疼痛。
物理治疗脊髓损伤可以预防疼痛发生吗
理疗是指应用声、光、电、热、力等物理方法来预防或治疗疾病，它斯改善机体血液循环及营养代谢，提高免疫功能，调节神经功能，促进组织修复等作用。脊髓损伤后早期进行物理治疗，确实可以在一定程度上起到预防疼痛发生的作用，即使患者已经出现了脊髓损伤后慢性疼痛，康复理疗也在一定程度上可以起到缓解疼痛的作用。
青少年脊柱脊髓损伤有什么症状特点
由于这样的特殊性，使临床上有些病例表现出神经损伤的程度与骨及韧带破坏的程度也不一致。在年龄较小的病例， 即使在外伤时有脱位，常常可自行复位。当X线拍片时却未见明显骨折脱位的变化所见。
因此，当在头部外伤伴有意识障碍病例，要特别注意观察，并进行详细的神经系统的检查。儿童无骨折脱位型脊髓损伤多见于颈段或上位胸段脊髓。8岁以下儿童，上段颈髓损伤多容易伴有严重的四肢麻痹。 在这个年龄段很难发生椎间盘突出。病理组织学检查发现脊椎的损伤部位仅限于脊椎骺板。
现上唯一所见多半是原为在正常凸状的椎体变为平坦的形态。儿童及青少年有时尽管外伤后暂时无麻痹的表现， 但有可能经过2小时～4日后出现麻痹的征象，出现的部位是从下胸段脊髓到上胸段。
其原因被认为是这个部位的血供依赖于从一侧灌注的Adamkiewicz动脉，由于外伤使此动脉闭塞而出现脊髓梗塞所引起的。象脊髓梗塞，在儿童及青少年脊髓损伤的发生率占8%以上。特别是是无骨折脱位型脊髓损伤中有近半数的病例是这个原因。
脊髓损伤的症状与成人无太大区别。新生儿和幼儿在脊髓完全断裂时，不象成人那样在外伤后各种反射立即消失， 成为完全性麻痹的状态，有时会见到因疼痛，刺激而引起下肢的屈伸活动，而被误认为是不完全性脊髓损伤。
脊髓损伤后受伤部位出现触电感是怎么回事
触电感是脊髓损伤后疼痛的一种，属于神经病 理性疼痛，并不表示疾病在恢复，而是出现了脊髓 损伤后疼痛，应及时到医院就诊并进行治疗。
下肢无力容易与哪些症状混淆
下肢无力的鉴别诊断：
1、肌萎缩性侧索硬化：以痉挛性四肢瘫为主，无感觉障碍，且常侵犯延髓而出现下组颅神经症状。
2、多发性硬化：常同时出现脑和脊髓的症状，膀胱功能障碍多发生于肢体运动障碍之前。
3、下肢中枢性瘫痪：下肢中枢性瘫痪是先天性脑积水的临床表现。脑积水严重，进展较快时，亦可出现，其症状为反复呕吐。脑退行性变，脑发育障碍，四肢中枢性瘫痪，尤以下肢为重。
4、下肢肿胀和乏力：下肢肿胀和乏力是深静脉血栓的症状之一。
诊断标准为：①临床上有脊髓受压表现，分中央型、周围型和中央血管型。症状从上肢开始，波及全身的为中央型;症状由下肢开始，波及全身的为周围型;上、下肢同时出现症状的为中央血管型，又称四肢型。各型分轻、中、重3度;②X线片显示椎管矢状径狭窄、骨质增生、椎节不稳及梯形变;③除外肌萎缩型脊髓侧索硬化症、脊髓肿瘤、脊髓空洞症、脊髓损伤、脊髓结核、颅底凹陷症、继发性粘连蛛网膜炎、多发性末梢神经炎等;④对个别鉴别诊断有困难者，可作腰椎穿刺脑脊液检查及脊髓造影检查;⑤可根据病情需要选择CT、磁共振成像及数字减影等特殊检查。虽然脊髓型颈椎病发病率较神经根型和椎动脉型低，约占各型总数的10%-15%，但因为它症状严重，且呈慢性进行性发展，所以对人体的危害较大，一旦误诊，会延误治疗时机。无论医生还是患者，对脊髓型颈椎病都应予以高度重视。对于脊髓型颈椎病患者来说，及时、准确地治疗，可以获得满意的效果。