肺心病病历书写范文
肺心病病历书写范文
入院记录
姓名:赵XX 性别：男□女□未知□ 年龄：77岁
国籍：中国 民族：汉族 电话：1394429XXX
出生地：吉林省 婚姻：(已□未□丧偶□)
职业：农民 工作单位：无
常住住址：舒兰市白旗镇小孤村
入院时间： 2012年 4 月 5 日
病史记录时间： 2012 年 4 月 5日
病史叙述者：(本人□家属代述□)(可靠□不可靠□)(发病节气清明后1 天)
病史
主 诉：咳嗽，咳痰，心慌，气短10天，加重伴呼吸困难，周身浮肿3天。
现病史：该患于入院前10天因劳累后感冒出现咳嗽咳痰，咳白色泡沫样痰，心慌气短，活动及劳累后加重，当时未引起注意，于入院前3天上述症状加重并出现呼吸困难，周身浮肿，到当地卫生所用药氨曲南和丹红治疗3天，症状无明显好转，为求诊治速来我院，门诊医生以“肺心病，哮喘”收入院。病程中无发烧，恶心呕吐，及意识障碍，大便正常，小便少黄。
既往史： 平素健康状况：良好□ 一般□ 较差□
疾病史：既往有慢性支气管炎病史30年，肺气肿20年，肺心病15年，
传染病史：有肺结核病史，以治愈。否认肝炎等传染病史
预防接种史 ：无
手术外伤史:无
输血史:否认食物或药物过敏史。
个人史:舒兰市 从事何种工作其他;务农 地方病地区居住情况;无
嗜烟(无□ 已□约□年) 戒烟(未□已□约□年)
婚育史: 结婚年龄 20 岁，配偶情况:已故。
妊娠 次，顺产 胎
月经史: 初潮 岁，每次持续〔〕天 痛经〈无□有□ 〉
周期( )天
经量(少□一般□多□)
末次月经日期： 年月日 绝经年龄: 岁
家族史：父母及子女健康情况：母己故，子女健康.
上述内容已阅过，确认无误。 患者(或家属)签字: 2012年 4 月5 曰
体格检查
T：36.6 P：145次/分 R：24次/分 BP：120/80mmHg
-般状况 发育：不良□超常□
营养：良好□ 中等□不良□恶病质□
表情：自如□痛苦□忧虑□忧虑□恐惧□淡漠□
体位：自如□被动□强迫□
查体: 合作□不合作□欠合作□
神志: 清楚□嗜睡□昏睡□昏迷□表浅□
呼吸:平稳□急促□深大□
语言：流利□蹇涩□失语□不完全运动性失语□
语声:有力□无力□
皮肤粘膜色泽：正常□潮红□苍白□紫绀□黄染□色素沉着□
皮疹:无□有□类型及分布：
皮下出血:无□有□类型及分布：
毛发分布：正常□多毛□稀疏□脱落□
水肿：无□有□ 部位及程度：
淋巴结 全身浅表淋巴结：无肿大□肿大□部位及特点：
头面部 头颅：大小(正常□大□小□ 〉
畸形(无□尖颅□方颅□变形颅□〉
压痛□包块□凹陷□其它□部位〈 〉
眼：眼睑〔正常□水肿□下垂□倒睫□〉
结膜〔正常□充血□水肿□出血〉
巩膜〔有黄染□无黄染□ 〉
双眼球活动(是□否□〕自如
角膜正常□浑浊(无□有□)(左□右□〉溃疡(无□有□〉(左□右□〉
瞳孔等圆□等大□不等□左□㎜右□㎜
对光反射正常□迟钝(左□右□)消失(左□右□〉
耳： 耳廓(正常□畸形□〉外耳道分泌物(无□有□右□左□性质: 〉
鼻： 外形〈正常□异常□〕鼻塞□分泌物□分泌物性质：
口腔: 唇(红润□发绀□苍白□疱疹□皲裂 〉
舌(伸出居中□偏斜□偏斜向左□偏斜向右□〉
牙龈(正常□肿胀□溢浓□色素沉着□出血□铅线□〉
扁桃体 无肿大 咽 无充血 声音(正常□嘶哑□)
颈 部 颈静脉：正常□充盈□怒张□
气 管：居中□偏移□〔向左□ 向右□ 〉
甲状腺: 正常□肿大□ 度
胸 部 胸 廓：正常□桶状胸□ 扁平胸□ 鸡胸□漏斗胸□
乳 房：正常□对称□包块□压痛□
肺：视诊：呼吸运动(对称□不对称□增强□减弱□〉
肋问隙〔正常□增宽□变窄□〉
触诊：语颤正常□异常□增强(左□右□〉减弱(左□右□)
呼吸活动度对称□增强(左□右□〉减弱(左□右□)
胸膜摩擦感无□有(左□右□)
叩诊：正常清音□浊音□实音□过清音□鼓音□
皮下捻发感:无□有□
肺下界:肩胛下角线：右10肋间左10肋间
移动度：右6 厘米 左 6 厘米
听诊：呼吸：规整□不规整□
呼吸音：正常□可闻及一肺泡呼吸音□支气管呼吸音□支气管肺泡呼吸音□
部位：
啰音：无□干性□鼾音□哮鸣音□
部位：满肺布满干湿啰音及哮鸣音。
湿啰音：无□ 大□中 □小□捻发音□
部位：
语音传导：正常□增强一左□右□减弱--左□右□
心：视诊：心尖搏动正常□未见□增强□弥散□
心尖搏动位置：|正常□移位(左□右□内□ /外□ .00厘米)
触诊：心尖搏动正常□强弱□抬举感□
叩诊：相对浊音界正常□缩小□扩大(左□右□)
右(㎝) 肋间 左(㎝)
2 II 2
3 III 4
4 IV 6
V 8
前正中线距左锁骨中线距离：8.5
听诊 心率：145 次/分 心律：规整□不整□绝对不整□
心音：心音低钝，节律不整，
心脏各瓣膜听诊区:可闻□未闻□ 级收缩期 级舒张期杂音
心包摩擦音无□有□部位： 时期：
周围血管 未见异常。
腹 部 视诊：外形〔正常□膨隆□蛙腹□舟状□尖腹□胃形□肠型□蠕动波□〕
腹壁静脉曲张(无□有□方向 )
触诊: 柔软□腹肌紧张□ 部位：
压痛□部位：
反跳痛□部位：
包块：未触及□触及□部位：
直径： cm硬度: 压痛□
移动度：
边界：
肝肋下：未触及□可触及□：大小：
表面：光滑□有结节□硬度:
脾肋下：未触及□可触及□大小:
胆囊：未触及□触及□大小：约 cm硬度：(柔软□较硬□硬□〉
Murphy征(阳性□阴性□)
叩诊：肝浊音界(存在□缩小□消失□〕肝上界位于右锁骨中线 6 肋间
(有□无□移动性浊音)
听诊：肠鸣音(正常□亢进□减弱□消失□〉闻及4次/分
外生殖器 未査□正常□ 异常□
肛门直肠 未查□正常□异常□
脊柱四肢 脊柱：正常□畸形(前□后凸□侧弯□〉活动度(正常□受限□〉
四肢：正常□畸形□部位 关节红肿□部位□
关节强直□部位 肌肉萎縮□部位□
神经系统 生理反射：有□无□正常□减弱□消失□
病理反射：Babinsk征〈未引出□ 引出□〈左□右□〉
Oppenheim征〈未引出□引出□〉(左□右□ 〉
Hoffmann征〔未引出□引出□〉(左□右□ 〉
舌 象 舌质：暗 舌体(适中□胖大□瘦小□齿痕□ 〕
舌苔：薄腻
脉 象 细滑
专科检杳 ：
辅助检査：心电图;窦性心动过速，肺型P波，右心房扩大，心肌缺血。 血常规：WBC:10.2×10^9/L,LY%:5.1%，NE%:90.3%.
入院初歩诊断:中医诊断: 肺胀
痰瘀阻肺
西医诊断：
慢性喘息性支气管炎急性发作
慢性阻塞性肺气肿
肺原性心脏病
心功能Ⅳ级
住院医师：
怎样才算真正的写好钢笔字呢
今天，要求学习书法的人越来越多了，无疑是件好事。但我们也要看到，由于种种原因，没有条件、时间学写毛笔字以及在学习中半途而废的人也为数不少。相比之下，钢笔字人人要写，学起来方便，见效快，即使不想当书法家，但写好钢笔字作为一门艺术，本身有着很广的用途，也无愧于时代对我们的要求。
我们说的写好钢笔字，是指字既要写得正确，合乎规范化，又要写得美观，具有艺术性。只有写得正确，合乎规范化，才能使人一目了然，明白意思;只有写得美观，具有艺术性才能使人赏心悦目，精神愉快，从而更好地发挥文字的作用。
书法是提升品德重要途径
中国古典文化中，以人品论书品。一人格定书格。因此历代学书之人，都把品格的修养放在首位。在历史上，一些写字好，但是品格方面有些瑕疵的人，总是受到人们的白眼和争议。而秦桧蔡京一类奸臣的书法据说也很好文采也不错，但是天下举子愧姓秦!没有人将秦桧的书法拿出来炫耀。而颜真卿，岳飞这样的忠烈之士，柳公权这样敢于笔谏的耿介直臣，真是让世代所敬仰爱戴，当代也是如此，大贪官胡长清本是一位名列经传的知名书法家，在当地真是“东也长青西也长青，到处都是胡长清”(的题词题字)，可是他的贪赃枉法的劣迹一经披露，人们都以厌恶的情绪来清除他的字迹。所有这些给我们的启示，就是通过研习书法，我们在学好一个或者几个书体的过程中，受到的是中华这里我还特别强调一点，现代人生活节奏快，诱惑多，压力大，浮躁情绪十分浓厚，一个人在心浮气噪之时如果能够避开红尘，练习书法，心情可得恢复平静放松，就像在打太极拳，有异曲同工的妙处。因此，学习书法对身、心两方面均极有益处。
书法是值得大力提倡和发扬的艺术，作为一个中国人，即使有很高的学历，有精通的电脑技能，但如果不能“手到擒来”“得心应手”地书写自己的民族文字，或者写得极其难看，那也是一种文化缺失，会被人认为没有文化底蕴与文化表现力。把书法当成电脑族生活的一部份，别让电脑失写症荒废了这一传统中华文化精粹!
诊断牙周病的方法
1、病史调查
对就诊者全面地询问牙周病的病史，进行仔细的临床检查并寻找易感因素，将所得的资料进行综合分析，是牙周病诊断的基础。应注意的是牙周病与全身的关系比较密切，在检查和诊断过程中，应包括患者的全身情况、牙周状况和口腔其他部位的改变。
2、牙周病历的特点及要求
病历是检查和诊断、治疗工作的全面记录，是总结经验、评价医疗质量和进行科学研究的重要依据和原始资料，在特定条件下，它还是法律裁定的正式依据，因此必须以严肃认真的态度写好病历。要求病历书写正规而又扼要，内容准确，项目齐全，书写清楚，不得随意涂改。主要内容应围绕牙周疾病的演变和治疗过程以及与口腔其他疾病的关系进行记录，与牙周病相关的全身病也应予以记述。
3、牙周组织检查
牙周组织的检查器械常规用Vl镜、牙科镊和牙周探针。此外还须备有尖探针、牙线、咬合纸和蜡片等。通过视诊、探诊、扪诊、叩诊、取研究模型和X 线牙片等进行检查。随着对疾病本质的深入认识和诊断技术的发展，一些新的检查方法也不断被引入用于辅助诊断，以提高牙周病诊断的准确性。
4、X线片检查
X线片是一项重要而常用的检查方法，对牙周炎的诊断和疗效的评价有重要意义。但它只是牙周炎的辅助诊断，应该结合临床检查，综合分析判断，不能单凭X线片作出诊断或治疗计划。观察牙周病损以平行投照的根尖片为主，或者拍摄曲面断层片，这种X线片可以在一张片子上显示全口牙及牙周组织，但显示的牙周组织其清晰程度及精确性不如根尖片，冈此，若要观察各个牙牙周组织的微细变化或作为疗效的对比研究，以分别拍标准根尖片为好。
肺心病的发生原因有哪些
发生肺心病的原因：
肺心病一般是有其他疾病病变而来，自气管疾病，肺部疾病都有可能会病发肺心病，长期不治导致的，最应该注意的是肺心病几乎算是老年病，多数为老年朋友，主要是因为老年病比较多，长期不治，越演愈烈，就发生了其他疾病，肺心病就是其中的一种，所以老年朋友应该积极的做好预防保健工作。
肺心病的原发病是肺血管疾病，所以对于肺心病来说，有肺部疾病史的朋友一定要及时的诊治，别等到疾病恶化，病发其他疾病再去治疗，对于肺心病的发病原理来说，其实很简单，并没有大家想的那么复杂，只要我们自我保护意识强些，就能避免该疾病的发生。
肺心病病因和发病机制
各种慢性肺疾病所致的肺循环阻力增加暨肺动脉高压是引起慢性肺源性心脏病的关键环节。
①慢性阻塞性肺疾病时，小气道的阻塞导致通气障碍，以及肺感染、肺间质纤维化及肺气肿均能破坏肺的血气屏障结构，减少气体交换面积，导致换气功能障碍。使肺泡气氧分压降低(缺氧)，二氧化碳分压增高，引起肺小动脉痉挛(缺氧可干扰血管平滑肌细胞膜钾、钠离子交换和促使肥大细胞释放血管活性物质，引起肺小动脉痉挛)。
②缺氧还能导致肺血管构型的改变，使肺小动脉中膜肥厚、无肌性细动脉的肌化，从而导致肺循环阻力增加和肺动脉高压。
③限制性肺疾病，如胸廓病变、脊柱弯曲、胸膜纤维化及胸廓成形术后等，不仅可引起限制性通气障碍，还可压迫较大的肺血管和造成肺血管的扭曲，导致肺循环阻力增加暨肺动脉高压。
④肺血管疾病，如反复的肺动脉栓塞和原发性肺血管疾病也可减少肺血管床面积而导致肺循环阻力增加和肺动脉高压。对增高的肺循环阻力，肺小动脉发生管壁平滑肌肌化增强，右心室也发生心肌细胞的适应性肥大，但右心室心肌细胞的适应能力是有限度的，当右心室负荷增高2～3.5倍时，极易出现心腔扩张。因此，慢性肺源性心脏病可视为肺小动脉和右心室对慢性肺疾病引起的肺循环阻力和压力增高而发生的适应性反应，属于一种特殊的心脏病。
警惕肺心病发出的信号都有哪些
咳嗽是肺心病的主要症状。当患肺心病时，支气管壁有各种炎性细胞浸润，并且伴有充血、水肿和纤维组织增生。粘液腺泡明显增多，腺体增生肥大，粘液分泌量明显增多。反复肺部感染对支气管壁的不断刺激，使痰量明显增加，导致肺心病病人经常咳嗽。
肺心病病人呼吸困难既是症状，也是体征。患者主观感到空气不足，客观表现为呼吸用力，伴有呼吸频率、深度与节律的改变。肺心病病人随着病情的进展而呼吸困难逐渐明显，以至于轻微活动甚至静息状态下也出现呼吸困难。
气管、支气管或肺实质病变引起的出血，除外上呼吸道出血的称为咯血。在我国目前因肺结核病咯血者占多数，其次是呼吸系统感染的肺癌患者较常见，肺心病病人咯血并不常见，其发生率远远低于支气管扩张、肺癌、肺结核。
肺心病病人咯血较为少见。一旦出现咯血应立即到医院急诊求治，迅速明确咯血原因，采取相应措施治疗。如果肺心病真的出现大咯血时，治疗的根本是降低肺动脉压。
肺心病胸痛可能与炎症波及壁层胸膜或右心室缺血有关，常在咳嗽或活动后感觉胸骨下隐痛及紧迫感。这种胸部疼痛与心脏缺血疼痛常常难以区别。
怎样增强沟通能力
1、多读
所谓多读就是要博览群书，无论什么方面的书你都有看，通过读书来获取你没有经历过的经验并不断积累使你掌握各种知识点，为沟通打下坚实的语言和文字基础。
2、多看
所谓多看就是通过经常上互联网看资讯以及通过看电视、看电影、看报纸、看杂志来获取当今社会的热点信息，为沟通冷场时找话茬，从而找到共同感兴趣的话题而引导至你要表达的主题上去;
3、多写
所谓多写就是通过多练写钢笔(毛)字、写文章来提高自己的书法和文笔表达能力，增强自己在他人心目中文化品位，从而为沟通打下印象基础。
4、多动
所谓多动就是要多走出去参加一些活动，如聚会、讲座、瑜伽、游泳、球类活动等方式来增加交友面从而为沟通带来铺垫。
病历书写肺癌晚期是什么样子的
肺癌晚期的症状主要有：1、压迫或侵及上腔静脉产生上腔静脉综合征呈现面部、颈部、上肢和上胸部静脉怒张皮下组织水肿上肢静脉压升高2、压迫或侵犯喉返神经引起声带麻痹声音沙哑3、压迫或侵犯膈神经引起同侧膈肌麻痹膈肌位置升高运动消失或出现变态运动即吸气时膈肌上升呼气时下降4、癌肿侵进胸膜可引致胸膜腔积液往往为血性从胸水沉淀中可能找到癌细胞大量积液可引致气急和纵隔移位5、癌肿侵犯心包可引起心包积液积液量多者可呈现心包压塞症状6、癌肿或纵隔淋巴结转移可压迫食管引起吞咽困难肺癌晚期患者是非常痛苦的