如何鉴别诊断胆囊炎

如何鉴别诊断胆囊炎

1.急性胆囊炎

应与引起腹痛(特别是右上腹痛)的疾病进行鉴别，主要有：急性胰腺炎、右下肺炎、急性膈胸膜炎、胸腹部带状疱疹早期、急性心肌梗死和急性阑尾炎等。

2.慢性胆囊炎

应注意与消化性溃疡、慢性胃炎、胃消化不良、慢性病毒性肝炎、胃肠神经功能症和慢性泌尿道感染等鉴别。慢性胆囊炎时，进食油腻食物后常有恶心和右上腹不适或疼痛加剧，此种情况消化道疾病少见。另外，可借助消化道钡餐造影、纤维胃镜、肝功能和尿液检查进行鉴别。

1.胃炎：各种慢性胃炎的症状与慢性胆囊炎有相似之处，纤维胃镜检查是诊断慢性胃炎的重要方法，诊断明确后行药物治疗，如症状好转，则可与慢性胆囊炎相鉴别。

2.食管裂孔疝：本病常见的症状是上腹或两季肋部不适，典型者表现为胸骨后疼痛，多在饱餐后0.5～1h发生，饭后平卧加重，站立或半卧位时减轻，可有嗳气反胃;而慢性胆囊炎腹痛多在右肋部，饭后加重而与体位无关。

3.原发性肝癌：在无B超的时代，临床上有些原发性肝癌被诊为慢性胆囊炎。

4.胆囊癌：本病早期症状颇似慢性胆囊炎，如此时行B超检查可与慢性胆囊炎鉴别，并可有较好的治疗效果。

丙肝易与哪些疾病混淆

本病应与中毒性肝炎、胆囊炎、传染性单核细胞增多症、钩端螺旋体病、流行性出血热、脂肪肝、阿米巴肝病等引起的血清转氨酶或血清胆红素升高者相鉴别。淤胆型肝炎应与肝外梗阻性黄疸(如胰头癌、胆石症等)相鉴别。除临床表现和影像学检查外，主要依靠HCV病毒学检查可以鉴别。

主要鉴别疾病包括：其他各型病毒性肝炎：乙型、丁型、戊型肝炎、EBV性肝炎、CMV性肝炎。鉴别诊断主要依据特异性血清学检查。

胆囊癌如何鉴别诊断

1.胆囊息肉样病变 早期的胆囊癌主要与胆囊息肉样病变相鉴别，胆囊癌的直径均大于1.2cm，蒂宽，胆囊壁增厚，至于胆囊的腺瘤性息肉恶变与良性腺瘤的鉴别则很困难，因考虑胆囊腺瘤是癌前病变，一旦确诊，均应手术切除，故不影响外科治疗决策。

2.胆囊结石 国内的胆囊癌患者，约有57%合并胆囊结石，病人常有较长时间的胆道疾病症状，此类病人最容易被忽略，或将胆囊癌所引起的症状用胆囊结石来解释，在鉴别诊断上主要是对老年，女性，长期患有胆囊结石，胆囊萎缩或充满型结石，腹痛症状加重和变得持续时，均应考虑有胆囊癌的可能，应做深入检查。

3.原发性肝癌侵犯至胆囊 晚期胆囊癌需要鉴别的尚有原发性肝癌侵犯至胆囊，在胆囊部位形成一肿块和胆囊出口的阻塞，侵犯胆囊的肝细胞癌可在肝门部和肝十二指肠韧带上发生大块的淋巴结转移，类似晚期胆囊癌时的淋巴结转移，胆囊颈部癌可直接侵犯或通过淋巴转移发生高位胆道梗阻，临床表现类似肝门部胆管癌，有时原患有癌的胆囊已行手术切除，但因各种原因未能取得病理诊断，术后由于肿瘤局部复发和引起肝门部胆管梗阻，会使鉴别诊断发生困难。

胆囊癌侵犯肝脏与肝癌侵犯胆囊的鉴别：

(1)胆囊癌伴有胆管扩张的几率高于肝癌。

(2)胆囊癌在CT增强扫描后显示明显，且持续时间长。

(3)如软组织肿块内见到结石影，支持胆囊癌诊断。

(4)胆囊癌侵犯门静脉形成癌栓的几率明显低于肝癌。

(5)临床资料如肝炎，肝硬化病史，AFP检测等也有助于两者鉴别。

4.萎缩性胆囊炎 当超声发现胆囊较小，囊腔狭窄，黏膜粗糙，不应急于诊断为萎缩性胆囊炎，尚需考虑有浸润型胆囊癌的可能，如注意到囊壁增厚，不规则，黏膜线破坏，中断，胆囊壁外有肿瘤浸润的低回声区，即可诊断为胆囊癌，反之，应考虑萎缩性胆囊炎的诊断。

胆囊癌与胆囊炎的鉴别两者都可以表现为胆囊壁的弥漫性增厚，造成鉴别诊断困难，smathens等认为，以下CT征象可作为胆囊癌诊断时的参考：

(1)胆囊壁不均匀性，特别是结节性增厚。

(2)胆囊壁增强明显。

(3)出现胆管梗阻。

(4)直接侵犯肝脏，表现为邻近肝组织边界不清的低密度区。

(5)肝内出现结节状转移灶：下列征象则支持胆囊炎的诊断：

①胆囊周境界清晰的低密度曲线影，为胆囊壁的水肿或胆囊炎所致胆囊周围的液体渗出所致。

②胆囊壁增厚而腔内面光整。

5.单发的胆固醇结晶，炎症性肉芽组织，息肉和腺瘤 早期外生型胆囊癌，病变局限时，常需与之鉴别，胆固醇结晶附着于黏膜表面，回声较均匀，多呈颗粒状堆积，炎症性肉芽组织常有慢性胆囊炎声像图表现，病变自黏膜面向胆囊腔内突起，轮廓线较平滑，黏膜及胆囊壁无破坏，息肉呈乳头状，均匀中等回声，有蒂与黏膜线相连，胆囊癌呈低中回声，分布欠均匀，形态不规则，黏膜及壁层破坏，中断。

6.节段型或局限型腺肌增生症浸润型胆囊癌早，中期常需与之鉴别，节段型者声像图上表现为一段胆囊壁明显增厚，胆囊中部呈环形狭窄;局限型者常在胆囊底部探测到病变回声，表面中间常可见一浅凹，胆囊癌晚期整个胆囊壁受侵，不规则增厚，常需与弥漫型腺肌增生症鉴别，后者囊壁明显增厚，回声不均，内有针头大小无回声区。

7.肝门区转移性淋巴结肿大及肝门区肝实质占位病变 胆囊颈部癌常需与之鉴别，转移性淋巴结低回声病变在肝脏轮廓线以外，呈圆形，椭圆形，胆系回声多无异常，黏膜及管壁均不受破坏，但病变以上肝胆管可有增宽，扩张，肝门区肝内占位性病变回声在肝轮廓线以内，胆囊颈部及邻近胆管均明显受压，并使受压处以上部分肝胆管扩张。

胆囊炎的CT诊断

①胆囊扩大;

②胆囊壁普遍性增厚，且增强扫描时可见胆囊明显强化。这两种现象对确立诊断缺一不可。

急性胆囊炎患者偶需做CT检查。

它除可发现胆囊管或胆囊结石外，诊断主要依据：

①胆囊扩大;

②胆囊壁普遍性增厚，且增强扫描时可见胆囊明显强化。这两种现象对确立诊断缺一不可。因胆囊扩大也可见于胆道梗阻,或正常胆囊炎因增厚的胆囊壁而呈结节状，可给人以胆囊癌的现象。故其鉴别诊断需结合临床症状。化脓性胆囊炎胆汁CT值可大于20HU。胆囊周围炎，胆囊壁与肝实质界面不清或于胆囊周围显示为低密度环，系由肝组织继发性水肿所致。若系胆囊穿孔，胆囊窝部可出现有液平的脓肿。气肿性胆囊炎则于胆囊内或壁内出现气影。

慢性胆囊炎常与胆石并存。CT除胆囊壁普遍增厚和增强扫描显示为壁强化外，胆囊大多扩张不良或缩小。若周围粘连，则可见胆囊皱褶变形。应该指出的是，如无胆石存在，CT难以肯定胆囊缩小是生理性抑或病理性收缩。如胆汁钙化或胆囊壁钙化而形成所谓“瓷器胆囊”，则CT易于诊断。若造影显示壁厚且扩张不良的胆囊不显影，而胆管却良好显影，可肯定为慢性胆囊炎。CT在胆道造影不常用。

胃炎诊断鉴别

诊断

急性胃炎表现为贲门和胃体部粘膜的中性粒细胞浸润。慢性胃炎常有一定程度的萎缩(粘膜丧失功能)和化生，常累及贲门，伴有G细胞丧失和胃泌素分泌减少，也可累及胃体，伴有泌酸腺的丧失，导致胃酸，胃蛋白酶和内源性因子的减少。

鉴别诊断

慢性胃炎：

胃癌：慢性胃炎之症状如食欲不振、上腹不适、贫血等少数胃窦胃炎的X线征与胃癌颇相似，需特别注意鉴别。

消化性溃疡：两者均有慢性上腹痛，但消化性溃疡以上腹部规律性、周期性疼痛为主，而慢性胃炎疼痛很少有规律性并以消化不良为主。

慢性胆道疾病：如慢性胆囊炎、胆石症常有慢性右上腹、腹胀、嗳气等消化不良的症关，易误诊为慢性胃炎。

急性胃炎：

应和早期急性阑尾炎、急性胆囊炎、急性胰腺炎等鉴别。

内镜检查有助于诊断和鉴别诊断。

胆道感染的疾病诊断

急性结石性胆囊炎的诊断及鉴别诊断：根据典型的临床表现，结合实验室影像学检查，诊断一般无困难，但应注意与消化性溃疡穿孔、急性胰腺炎、高位阑尾炎、肝脓肿、结肠肝曲癌或憩室穿孔，以及右侧肺炎、胸膜炎和肝炎等疾病鉴别。

慢性胆囊炎需与消化性溃疡、胃炎等鉴别。

急性梗阻性化脓性胆管炎的诊断：结合临床典型的五联征表现、实验室及影像检查常可作出诊断。对于不具备典型五联征者，当其体温持续在39C以上，脉搏>120次/分，白细胞>20×10E9/L，血小板降低时，即应考虑为急性梗阻性化脓性胆管炎。

甲肝需要与哪些疾病相鉴别

甲型肝炎病毒侵入人体后，先会经历1个月左右的潜伏期。潜伏期后会出现发热、食欲减退、腹胀、恶心、呕吐等不典型的临床表现，所以早期的甲肝很容易被误诊为其他疾病。为了更好地作出诊断，就需要将甲肝与其他病毒性肝炎、中毒性肝炎、胆囊炎进行鉴别。

其他病毒性肝炎

各种类型的病毒性肝炎，包括乙型、丙型、丁型、戊型肝炎、疱疹性肝炎等，均可出现发热和肝区疼痛的急性肝炎表现。鉴别诊断主要依据特异性血清学检查，特别是戊型肝炎和甲型肝炎极其相似，更需要特异性血清学检查进行鉴别。而疱疹性肝炎不仅有发热、腹痛的表现，还会出现皮肤黏膜疱疹，因此只要仔细观察皮肤病变，便可以作出鉴别诊断。

中毒性肝炎

甲肝病人一般会有甲肝感染者接触史或者到过疫区、生食海鲜等相关的生活史。而中毒性肝炎病人会有长期的毒物接触史，他们的职业也往往与化工生产有关，因此从工作环境中吸收了大量的有毒物质。另外一种中毒性肝炎就是长期不良的服药习惯造成的，如过量服药、违反用药规则联合用药等。只要仔细询问病史，就可以对甲肝和中毒性肝炎进行鉴别。

胆囊炎

肝炎和胆囊炎表现很相似，都表现为右上腹疼痛，而且都有皮肤、巩膜黄染。但胆囊炎起病更急，腹痛程度更剧烈。通过腹部B超检查可对肝炎和胆囊炎进行鉴别。

胃穿孔诊断鉴别

鉴别诊断

胃肠道穿孔引起的气腹需与正常解剖变异间位结肠鉴别。透视下转动体位可以鉴别。

胃肠道穿孔的传统诊断方法为摄取腹部X线平片，观察膈下、腹壁下有无游离气体，以此作为主要诊断依据，但是准确性有限。

急性胰腺炎：腹痛部位多位于上腹部偏左并向背部放射，腹肌紧张程度较轻，血清和腹腔穿刺液淀粉酶升高明显，X线检查膈下无游离气体，CT检查显示胰腺肿胀、胰周渗液等。

急性胆囊炎：右上腹部绞痛或持续性痛阵发性加剧，伴畏寒发热。体征主要为右上腹压痛和反跳痛，有时可触及肿大的胆囊，莫非征阳性。超声提示结石性或非结石性胆囊炎。

急性阑尾炎：溃疡穿孔后消化液沿右结肠旁沟流到右下腹，引起右下腹痛和腹膜炎体征，易与急性阑尾炎混淆。但急性阑尾炎一般症状较轻，发作时无上腹部剧烈疼痛，腹部体征也不以上腹为主，一般局限在右下腹，X线检查无膈下游离气体。

此外，还需与肠系膜缺血性疾病、宫外孕破裂、卵巢囊肿扭转、急性心肌梗死等鉴别。

胆囊息肉的鉴别诊断

胆息肉常用检查方法有B超、彩超、CT、核磁共振、胆道造影等，而最常用、最经济而且确诊率最高的方式是B超，由于胆囊息肉体积较小，在CT及核磁共振检查中容易被遗漏，胆道造是有一定痛苦及危险性，故极少应用。

胆息肉主要依靠B超检查诊断胆息肉，但常难以定性，临床对其良恶性的鉴别诊断亦较困难。主要诊断手段是超声检查，对<5mm者的检出率可达90%以上，诊断的灵敏度和准确率均较高。

如发现多发高强回声，且有漂浮感和慧尾征者提示为胆固醇息肉，位于胆囊底部的小隆起，病变中有小圆形囊泡影和散在回声光点提示腺肌瘤病，而根据病变回声性质、蒂的有无和粗细，病变处的粘膜改变，对区分良恶性疾病有一定价值。

胆结石诊断鉴别

诊断

有急性发作史的胆囊结石， 一般根据临床表现不难作出诊断，但如无急性发作史，诊断则主要依靠辅助检查，B超检查能正确诊断胆囊结石，显示胆囊内光团及其后方的声影，诊断正确率可达 95%，口服胆囊造影可示胆囊内结石影，在十二指肠引流术中所取得的胆囊胆汁中(即β胆汁)，发现胆砂或胆固醇结晶，有助于诊断。

鉴别诊断

(1)肝脏疾病：如病毒性肝炎，肝硬变等。

(2)胃肠道疾病：如胃肠道功能紊乱，消化性溃疡，位置高的阑尾炎及右侧结肠疾病等。

(3)胆道疾病：如胆道功能失调，胆囊肿瘤，胆囊息肉样病变及胆道寄生虫等。

(4)其他：如右侧肾盂肾炎，带状疱疹及神经根炎等。